Алгоритм болей в спине

Поясничные боли с или без иррадиации в ногу (low back pain) — наиболее часто встречающийся болевой синдром в амбулаторной практике. 30-60%
населения развитых стран страдают
периодически повторяющимися болями в спине,
и до 80% от всех болей в спине приходится на
поясничную область спины. Поясничными
болями могут страдать все возрастные
категории, однако пик заболеваемости
приходится на возраст от 30 до 60 лет.

Причины

Боли в нижней
части спины (БНС) — неспецифический симптом,
который может быть вызван множеством
причин. Для удобства выделим первичный и
вторичный синдромы БНС. В основе
большинства БНС лежат мышечно-скелетные
морфофункциональные изменения (первичный
синдром БНС). Это прежде всего
дегенеративно-дистрофические поражения
позвоночника: 1) остеохондроз (дистрофическое
поражение межпозвонкового диска и
прилежащих к нему тел позвонков с
формированием спондилеза); 2)
спондилоартроз [артроз межпозвонковых (фасеточных)
суставов, являющихся обычными
синовиальными суставами)]. Показано, что
процессы дегенерации в межпозвонковых и
периферических суставах принципиально не
отличаются. В происхождении боли также
большое значение имеет функционально
обратимое блокирование межпозвонковых
суставов. Функциональное блокирование
суставов может предшествовать развитию
спондилоартроза и остеохондроза, именно
этим объясняется болевой синдром, например
у подростков, и может возникать в уже
пораженных суставах, вызывая клинические
проявления вертеброгенной патологии. Мышцы
практически всегда откликаются на
появление болевой импульсации тонической
рефлекторной реакцией. Физиологическая
обоснованность напряжения мышц, которое
следует за любой болью, заключается в
иммобилизации пораженного участка тела,
создании мышечного корсета. Однако сама
спазмированная мышца становится
источником дополнительной боли. Кроме того,
мышцы могут страдать первично, а не вслед за
морфологическими или функциональными
нарушениями в позвоночнике. Избыточное
напряжение ряда мышечных групп,
обусловленное разнообразными причинами от
антифизиологической позы до мышечного
дистресса, вызванного тревогой, приводит к
дисфункция миофасциальных тканей с
формированием болевого синдрома.
Миофасциальные болевые синдромы могут
наблюдаться как вне зависимости от
вертеброгенной патологии, так и осложнять
практически любые вертеброгенные боли.
Боли, связанные с описанными причинами,
носят относительно доброкачественный
характер.

Таблица 1. Возможные причины вторичного
синдрома БНС

Первичные и метастатические опухоли
позвонков, спинного мозга,
ретроперитонеального пространства

Переломы позвонков

Инфекционные поражения позвонков и
межпозвонковых дисков (туберкулез,
бруцеллез, эпидуральный абсцесс)

Неинфекционные воспалительные
заболевания (анкилозирующий спондилит,
синдром Рейтера, ревматоидный артрит)

Метаболические поражения костей (остеопороз,
остеомаляция)

Болезни роста (сколиоз)

Острые нарушения спинального
кровообращения

Отраженные боли при заболеваниях
органов малого таза (в том числе почечная
колика, гинекологические заболевания)

Таблица 2. Симптомы- индикаторы серьезной
спинальной патологии

Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе

Высока интенсивность боли

Независимость интенсивности боли от
положения тела и движений

Усиление боли ночью

Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет

Недавняя травма

Факторы риска развития спинальной
инфекции (наличие урогенетальной
инфекции, лекарственная иммунная
супрессия (прием стероидов), ВИЧ)

Онкологический процесс в анамнезе

Лихорадка и необъяснимая потеря веса

Общая слабость

Тазовые нарушения

Прогрессирующий неврологический
дефицит

Нарушение походки

Таблица 3. Клинические проявления
радикулопатии

1. Интенсивные, острые, простреливающие
боли, иррадиирующие до пальцев стопы («длинная»
боль). Боль усиливается при движении в
поясничном отделе позвоночника

2. Сопровождающие
боль симптомы: онемение, покалывание,
жжение
3. Симптомы
выпадения функций корешка (гипестезии,
утрата рефлексов, слабость мышц и их
гипотрофия
4. Проба Ласега
сопровождается интенсивной болью в
пояснице с иррадиацией по ходу пораженного
корешка
5. При пальпации
напряжение и болезненность
паравертебральных мышц

Таблица 4. Клинические проявления мышечно-тонического
синдрома

1. Тупая, глубокая боль в пределах
спазмированной мышцы («короткая» боль).
Боль провоцируется движением с участием
соответствующей мышцы

2. Проба Ласега
сопровождается локальной болью в пояснице
или бедре
3. При пальпации
мышца напряжена, болезненна, с локальными
гипертонусами.

Таблица 5. Психосоциальные факторы,
способствующие хронизации боли

Социальные или финансовые проблемы

Эмоциональный стресс в дебюте
заболевания

Избегательное поведение и редукция
активной позиции в стратегии преодоления
конфликтных ситуаций (вторичная выгода
от болезни)

Ожидание, что боль в спине — проявление
«опасного» заболевания и может быть
причиной инвалидизации

Тенденция к депрессии и социальной
зависимости

Стратегия купирования болевого синдрома

   В то же время
существуют и другие существенно более
редкие, но потенциально более опасные
причины болей в нижней части спины, о
которых должен помнить врач во избежание
диагностических ошибок (табл. 1).
   Например, у
пожилых пациентов, особенно у женщин в
постменопаузальный период, у которых
внезапно возникают мучительные боли, при
рентгенографическом обследовании часто
выявляют патологические переломы
позвонков, связанные с остеопорозом.
Возможность дебюта серьезной спинальной и
висцеральной патологии с банальных болей в
спине требуют постоянной врачебной
настороженности и незамедлительного
вмешательства врача-специалиста.

Диагностика

Если у пациента
имеются симптомы, представленные в табл. 2,
он должен быть незамедлительно направлен к
специалисту для дальнейшего обследования.
При отсутствии
симптомов, представленных в табл. 2, высока
вероятность, что боль имеет относительно
доброкачественный характер. Боли,
обусловленные мышечно-скелетным фактором,
имееют ряд особенностей:

отсутствует корреляция между
выраженностью остеохондроза,
спондилоартроза и интенсивностью
болевого синдрома

боли носят непостоянный характер при
сохранении или даже прогрессировании
анатомической патологии.

   Поэтому в
диагностике этой категории болей основной
упор должен делаться на клинические
проявления, а не на рентгенологические
находки. Остеохондроз позвоночника чаще
всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими
синдромами (85%) или существенно реже
компрессионными синдромами в виде
радикулопатии (15%).
   Радикулопатии
проявляются симптомами, представленными в
табл. 3. Изолированные боли, даже строго
соответствующие зоне иннервации
пораженного корешка, не могут быть
расценены как радикулопатия. Наиболее
важным сиптомами для диагностики
радикулопатии является комбинация боли с
симптомами выпадения. Боль, связанная с
радикулопатией, сама по себе не является
показанием к оперативному вмешательству и
весьма эфффективно лечится консервативно (лечение
может продолжаться 6-8 нед). Поэтому
пациенты с радикулярной болью и
незначительным неврологическим дефицитом
лечатся консервативно, и только при
неэффективности консервативного лечения и
доказанной нейровизуализационно
компрессии обсуждаются возможности
оперативного вмешательства.
   Рефлекторные
мышечно-тонические синдромы
характеризуются различной по
интенсивности болью. В патологический
процесс могут вовлекаться любые
паравертебральные и экстравертебральные
мышцы, но лидерами являются грушевидные,
средние ягодичные и паравертебральные на
поясничном уровне. Клинические особенности
рефлекторного мышечно-тонического
синдрома представлены в табл. 4.
   Особенно трудны
для диагностики миофасциальные синдромы,
поскольку проявляются «отраженными»
болями. Диагностика основывается на
нахождении спазмированной, болезненной при
пальпации мышцы с характерными локальными
гипертонусами, нажатие на которые
воспроизводит привычную для пациента боль
на отдалении от спазмированной мышцы.
   Крайне важно
оценить также длительность болевого
синдрома: острый или хронический. Если боль
продолжается свыше шести недель, можно
предполагать хронизацию боли. Длительные
боли связаны либо с вовлечением в
патологический процесс корешка, либо с
ошибочной диагностикой и необходимо
дообследование пациента для исключения
серьезной спинальной патологии. Но чаще
всего хронизация боли связана с
психологическими причинами. Наличие у
пациента факторов, представленных в табл. 5,
способствует хронизации боли и может
серьезно влиять на успех лечения.

Обследование

   Обследование
пациента включает: определение степени
затруднения движений из-за боли, при
подъеме ноги вверх, исследование симптомов
натяжения, мышечного тонуса и локальных
гипертонусов, а также и неврологического
статуса. В первую очередь в неврологическом
статусе должны быть исследованы зоны
парастезий и/или гипостезии, дорсофлексия
стопы и большого пальца, коленные и
ахилловы рефлексы. Из дополнительных
методов важную роль играют клинические
анализы мочи и крови, УЗИ внутренних
органов и малого таза Рентгенография
позвоночника проводится в прямой и боковой
проекции в состояниях крайней флексии и
экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями.
Магнитно-резонансная томография более
информативна для визуализации спинного
мозга. Однако возможности
рентгенологических методов исследования
не должны переоцениваться, врачу
необходимо постоянно помнить о «коварстве»
болевого синдрома и множестве причин, его
вызывающих. Наличие остеохондроза отнюдь
не исключает других причин для проявления
поясничных болей, например почечной
патологии.
   Факторы,
провоцирующие БНС.
Избыточный вес, сидячий образ жизни,
курение, тяжелая физическая работа,
длительное пребывание в
антифизиологической позе, неудачные,
резкие повороты могут быть причиной
экзацербации болей в спине.
   Ведение больных
с болями нижней части спины.
Если нет подозрений или исключена
серьезная спинальная патология, необходимо
информировать пациента о благоприятном
прогнозе заболевания и высокой вероятности
полного регресса острого болевого эпизода.
   Лечение
заключается в эффективном обезболивании
пациента и скорейшей его активизации.
Быстрая активизация способствует регрессу
симптоматики и уменьшает риск хронизации
боли. Пациент должен знать, что возвращение
к нормальной активности должно начаться
так скоро, как только это возможно.
Ориентиром в наращивании двигательной
активности служит интенсивность болевого
синдрома. Расширение двигательных
возможностей пациента не должно усугублять
болевой синдром.
   Нестероидные
противовосполительные препараты (НПВП)
являются «золотым стандартом» для лечения
боли в спине. В свою очередь «золотым
стандартом» среди НПВП считается диклофенак натрия,
сочетающий в себе высокую эффективность и
безопасность. Длительность применения и
способ введения НПВП зависят от
интенсивности болевого синдрома. При
умеренных болевых синдромах, не
ограничивающих двигательные возможности
пациента, возможны аппликации на болевые
участки (спазмированную мышцу) гелей и
мазей, содержащих диклофенак натрия, в
течение 7-10 дней. При интенсивной боли,
существенно ограничивающей передвижение
пациента в пределах помещения, применяются
инъекционные пути введения диклофенака натрия в
течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на
пероральные формы. Средние сроки лечения
составляют 3-4 нед и могут увеличиваться
при радикулопатии.
   Сильнейшие боли
или отсутствие успеха от применения НПВП
требуют назначения более сильных
анальгетиков, например трамадола.
В зависимости от интенсивности болевого
синдрома для его купирования используют
самые различные анальгетики — от НПВП до
наркотических анальгетиков (см. схему).
   Учитывая, что
практически всегда в патологический
процесс вовлекаются мышцы, целесообразно
комбинировать НПВП с миорелаксантами.
Подобная комбинация позволяет сократить
сроки лечения и уменьшить риск развития
побочных эфффектов НПВП за счет снижения
дозировок последних при комбинированной
терапии. В тоже время миорелаксант
тизанидин
оказывает прямое защитное действие против
раздражения желудочно-кишечного тракта,
вызываемого НПВП, за счет подавления
секреции желудочной кислоты.
Рекомендованная суточная доза тизанидина
составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. В
случаях острого болевого эпизода
комбинация НПВП и миорелаксанта
назначается на 5-7 дней. При хронических
болевых синдромах данная комбинация
назначается в зависимости от реальных
потребностей без ограничения
продолжительности лечения. Лечебная
физкультура и физиотерапия являются
существенными методами реабилитационного
лечения.
   Наличие у
больного симптомов депрессии и/или
хронизация боли являются показанием к
назначению антидепрессантов или
психотерапевтическому лечению.
Антидепрессанты — препараты первой
очереди выбора при лечении хронических
болевых синдромов. Усилению
противоболевого эффекта также
способствует назначение антиконвульсантов.
Таким образом, выбор анальгетического
средства зависит от интенсивности болевого
синдрома и его длительности (см. схему).
   Необходимо
побуждать пациента к позитивному изменению
жизненного стиля (избегание
антифизиологических поз, рациональное
оборудование рабочего места, прекращение
курения, контроль массы тела, занятия
лечебной физкультурой, ежегодные курсы
массажа, владение аутогенной тренировкой с
умением релаксировать мышцы).
О.В. Воробьева

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Статья из Справочника поликлинического врача
Издательство MediaMedica

Статьи по теме:
Диагностика и лечение болей в пояснице, вызванных компрессионной радикулопатией
Боли в пояснице и груди
Боль в спине. Статьи
Поясничный отдел позвоночника
Ишиас — воспаление седалищного нерва

Обсуждения в форуме:
Больная поясница
Бубновский, Дикуль, Бобырь. Отзывы о мед. центрах.
Боли в спине во время сна
Позвоночная грыжа
Хирургия позвоночника FAQ

Источник

В мире каждый седьмой взрослый человек хоть раз испытывал боль в спине

[1]

, а среди людей старше 40 лет этот показатель еще выше. Самой частой причиной являются заболевания позвоночника, к 50–60 годам с остеохондрозом позвоночника сталкивается 80% населения

[2]

Земли. К этому приводят малоподвижный образ жизни, избыточный вес, большие нагрузки на спину и травмы.

Боль в спине опасна тем, что от нее страдают люди трудоспособного возраста. Болевой синдром ограничивает человека в движениях, иногда приходится отказываться от работы или увлечений из-за проблем со спиной. Ущемление нервных корешков может привести к инвалидизации. Однако большинство заболеваний, приводящих к боли, можно предотвратить. Если болезнь уже возникла, то чем раньше начать лечение, тем больше вероятность благополучного исхода или длительной ремиссии.

Почему болит спина?

Существует множество заболеваний, при которых может возникнуть боль в спине.

Проблемы в позвоночнике и нервной системе

При малоподвижном образе жизни, постоянных нагрузках на позвоночник, после травм и в результате врожденных заболеваний соединительной ткани могут развиваться такие болезни, как остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, смещение позвонков относительно друг друга и так далее. Позвонки могут страдать при остеопорозе, онкологических заболеваниях и туберкулезе. В результате поражения позвонков или дисков уменьшается просвет межпозвонковых отверстий, через которые от спинного мозга отходят нервные пучки, и может происходить сдавление спинномозговых корешков. Основное проявление в этом случае — выраженная и длительная боль, обостряющаяся при определенном положении тела. Иногда боль возникает не в результате сдавления, а при воспалении в области нервных корешков при их раздражении.

Проблемы со стороны мышечной системы

Боли в спине могут возникать при длительном напряжении или, наоборот, растяжении мышц. В результате нахождения в неудобном положении или при переохлаждении образуется локальный мышечный гипертонус, на ощупь можно обнаружить уплотненную чувствительную мышцу. Чаще это мышцы, испытывающие длительную нагрузку и отвечающие за положение тела: мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, квадратная мышца поясницы и мышца, выпрямляющая позвоночник. Болевые ощущения при этом могут быть сконцентрированы в одной точке или распространены по области, боль имеет тянущий и ноющий характер. Мышечный спазм также может возникать в ответ на сдавление нервных корешков при поражении позвоночника — как защитная реакция и попытка организма обездвижить больной участок.

На заметку

При выполнении сидячей работы и при любой необходимости длительно находиться в одном положении, например в долгой поездке, обязательно устраивайте себе пятиминутные разминки каждые два–три часа. Это снизит риск мышечных спазмов.

Соматические заболевания

Заболевания других органов могут также проявляться болью в спине. Особенностью соматических заболеваний будет наличие и других проявлений: например, при проблемах с пищеварением также возможна тошнота или рвота, связь боли с приемом пищи, а при заболеваниях почек может меняться цвет мочи. В зависимости от расположения боли возможные причины отличаются.

Боль в спине на уровне грудной клетки, между лопаток:

проблемы с сердцем, например стенокардия или инфаркт миокарда;
проблемы с сосудами — аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии;
заболевания пищевода или желудка — эзофагит, рефлюксная болезнь, гастрит или язва желудка.

Боли в спине на уровне нижних краев ребер:

при проблемах с почками, при почечной колике;
при остром панкреатите и панкреонекрозе (носят опоясывающий характер).

Боли в области поясницы:

камень в мочеточнике в результате мочекаменной болезни;
аневризма брюшной аорты или тромбоз сосудов брыжейки;
воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит;
воспаления органов малого таза (могут отдавать в область крестца).

Независимо от уровня расположения боли, причиной, встречающейся реже, может быть онкологическое заболевание — метастазы в позвоночник или лейкоз. Многие указанные соматические заболевания, например проблемы с сердцем и сосудами, могут быть смертельно опасны. При этом поставить правильный диагноз в домашних условиях практически невозможно. И чтобы исключить возможный риск для жизни, нужно обратиться к врачу и пройти соответствующее обследование.

Диагностика

Первым этапом при обследовании обычно является прием врача-терапевта или врача общей практики. Врач уточняет, чем человек болел или болеет, а также какие заболевания встречаются у его родственников. На приеме терапевт может провести общий осмотр, оценить состояние пациента, заподозрить наличие различных заболеваний и направить на необходимые исследования или на консультацию к другому специалисту.

Чаще всего при болях в спине требуется консультация невролога. Неврологический осмотр позволяет оценить, есть ли поражение нервных корешков и на каком уровне оно произошло.

Из инструментальных методов могут потребоваться следующие исследования:

Рентгеновский снимок в двух проекциях позволяет оценить состояние позвонков, увидеть кальцинаты в межпозвонковых дисках и связках.
КТ, или компьютерная томография, — продвинутая версия рентгенологического исследования. Позволяет получать поперечные изображения (так называемые срезы) исследуемой области. Используется при сложных поражениях позвоночника.
МРТ, или магнитно-резонансная томография, оценивает состояние мягких тканей, а также используется для получения изображения спинного мозга.
УЗИ, или ультразвуковое исследование, используется реже — для диагностики соматических заболеваний. УЗИ помогает исследовать состояние сосудов и сердца, а также почек.
Электрокардиограмма помогает исключить инфаркт миокарда.
Фиброгастроскопия показана при подозрении на болезни желудка.

Лабораторные исследования, которые могут быть назначены при болях в спине:

Общий анализ мочи для оценки работы почек.
Общий анализ крови нужен реже — при болях в спине помогает обнаружить наличие в организме очагов воспаления или диагностировать лейкоз.
Биохимический анализ крови при болях в спине необходим гораздо реже — при наличии подозрения на какое-либо заболевание. Так, анализ на креатинин используется при оценке работы почек, а исследование тропонина показано при подозрении на инфаркт миокарда. Исследование уровня кальция может потребоваться при диагностике остеопороза.

Методы лечения болей в спине: базовые и продвинутые

Лечение боли в спине зависит от причин, которыми она вызвана. Боль, вызванная заболеваниями внутренних органов и сосудов, лечится соответствующим специалистом. Для лечения радикулопатий (радикулита, т.е. зажатого или воспаленного спинномозгового корешка) можно применять несколько методов лечения, в зависимости от остроты процесса.

Режим

При острой боли нужен полный покой на время обострения. Постельный режим длится несколько дней — от одного до пяти, пока не уменьшится интенсивность болевых ощущений. Если боль умеренная, то достаточно ограничить двигательную активность.

Лекарственные препараты

В первую очередь для купирования боли используются НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) в уколах и в таблетках. Они уменьшают воспаление в области ущемленного нерва и облегчают состояние пациента. При неэффективности НПВС можно использовать более сильные анальгетики, но их назначают обычно в условиях стационара.

Миорелаксанты, препараты для расслабления мышц, также активно применяются при мышечной боли в спине. Лечение миорелаксантами показано и при сдавлении корешков спинного мозга, чтобы снять усугубляющий состояние спазм мышц на уровне пораженного позвоночного сегмента.

Диуретики могут быть назначены в комплексе для уменьшения отека тканей и, как следствие, для уменьшения компрессии нервного корешка. С похожей целью, для снятия отека и воспаления, могут применяться кортикостероиды — как более сильные противовоспалительные средства. Дополнительно врач может посоветовать средства, защищающие нервную ткань, антиоксиданты, витаминные препараты.

Обезболивающие блокады

Если при сильном болевом приступе не помогает прием анальгетиков, то возможно выполнение паравертебральной блокады. В этом случае раствор анестетика (новокаина, лидокаина) вводится непосредственно в пораженную зону. Эффект наступает очень быстро и длится несколько часов и больше. Противопоказанием может служить аллергия на вводимый препарат.

Массаж

Массаж, приемы мануальной терапии и остеопатии хорошо помогают в тех случаях, когда боль в спине обусловлена спазмом мышц. Массажные движения способствуют расслаблению мышечной ткани, улучшают кровообращение и помогают снять отек. При остром периоде радикулопатии массаж может быть противопоказан. Кроме этого, не рекомендуется проводить массаж в зоне проекции грыжи межпозвонкового диска. Для применения мануальной терапии противопоказанием может стать чрезмерная подвижность или смещение позвонков относительно друг друга.

Вытяжение позвоночника

Тракционная терапия помогает уменьшить болевые проявления, снимает гипертонус мышц, способствует декомпрессии нервных корешков. Однако применять этот метод противопоказано в остром периоде заболевания и при наличии секвестрированных грыж. Вытяжение может проводиться с использованием бассейна и без него.

Упражнения

Занятия лечебной физкультурой используются в периоде восстановления и ремиссии. Их задача — укреплять мышцы спины, снимать излишнее напряжение. Для расслабления мышц можно использовать упражнения постизометрической релаксации. Они основаны на феномене расслабления мышцы при ее растяжении и задержке в таком положении. Согласно данным американских исследователей

[3]

, при слабых и умеренных болях в пояснице хорошо помогает йога.

Физиотерапия

Методы механического и физического воздействия, такие как магнитотерапия, электростимуляция или лазерная терапия, используются при лечении хронической боли в спине. Эти методы улучшают кровоснабжение в пораженной зоне, активируют передачу нервных импульсов, способствуют питанию тканей.

Оперативное лечение

Большинство эпизодов боли в спине поддается консервативному лечению. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к хирургической помощи. Показанием к срочной операции будет сдавление спинного мозга. Если лечение боли в спине в полном объеме не дает результата, а боль сохраняется больше трех-четырех месяцев, в этом случае врач также может порекомендовать операцию. Целью оперативного вмешательства обычно является устранение причины давления на нервный корешок. Это может быть операция открытого типа, то есть удаление диска или участков позвонка.

Однако в настоящее время все большее распространение получают

малоинвазивные операции

, например эндоскопическая дискэктомия или пункционная вертебропластика. Они меньше травмируют окружающие ткани, пациент быстрее восстанавливается после операции. Малоинвазивная хирургия подходит не для всех типов проблем с позвоночником, важную роль играет предварительное обследование пациента и соответствующий опыт хирурга.

Если болит спина, лечение может быть направлено и на причину, и на следствие. Чаще всего именно симптоматическое лечение позволяет избавиться от боли. Кроме того, оно более доступно. Однако современная медицина продолжает искать и развивать безопасные и доступные методы лечения боли в спине, например малоинвазивные операции, которые действуют непосредственно на заболевания позвоночника. Бережное отношение к своему здоровью и своевременное обращение к врачу позволит вовремя провести нужное лечение и свести к минимуму влияние боли в спине на жизнь человека.

Мнение редакции

Не верьте мифам, гласящим, что при болях в спине противопоказаны физические нагрузки. Не только йога, но и пилатес, цигун, танцевальные практики иногда помогают избавиться от болевого синдрома. После консультации с врачом можно посещать даже силовые тренировки, при умеренной работе с весом, разумеется.

Источник