Антидепрессанты от болей в спине

Заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются разнообразной симптоматикой. Нередко хронические дегенеративно-дистрофические процессы, например остеохондроз позвоночника, сопровождаются длительным болевым синдромом. Кроме того, при данной патологии развивается нарушение функции опоры, ограничение объема движений разных отделов позвоночника, значительное ухудшение самочувствия и качества жизни больного, что приводит к депрессивным состояниям. При остеохондрозе антидепрессанты входят в состав комплексной терапии.

Содержание статьи:
Зачем нужны
Клиническая классификация
Правила приема
Популярные препараты

Зачем нужны антидепрессанты при заболевании позвоночника

При лечении остеохондроза показаниями для назначения антидепрессантов являются следующие субъективные и объективные признаки депрессии:

• постоянное подавленное настроение, грусть;
• нарушение сна, аппетита, потеря веса;
• повышенная раздражительность, нервозность;
• болевые ощущения разной локализации без объективных причин;
• ощущение постоянной усталости, слабости;
• нарушение концентрации внимания, памяти;
• снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин;
• расстройство цикла менструаций у женщин.

Депрессия вызывает функциональные изменения в структурах центральной нервной системы, что провоцирует мышечное напряжение и снижение болевого порога, в результате чего болевые ощущения усиливаются, настроение и общее состояние ухудшается еще сильнее. Этот процесс называется порочный круг. Разорвать такой цикл можно воздействием на важнейшее его звено – депрессию.

Во время депрессии в структурах головного мозга нарушается обмен веществ различных гормонов и веществ, участвующих в передаче нервных импульсов между нейронами (нейромедиаторов норадреналина, серотонина и других). Антидепрессанты восстанавливают нормальный метаболизм этих веществ, благодаря чему нормализуется работа нервной системы и психика человека.

Классификация

Антидепрессанты составляют большую группу препаратов, отличающихся эффектами, которые они вызывают, побочными негативными влияниями.

Основная клиническая классификация – по преимущественному механизму действия препаратов, по влиянию на концентрацию главных нейромедиаторов центральной нервной системы.

Ингибиторы МАО

Это одна из самых «старых» групп препаратов. Эффективность их связана с инактивацией фермента моноаминоксидазы и неспецифическим повышением концентрации нейромедиаторов, нормализующих работу нервной системы. В настоящее время ингибиторы МАО менее распространены, чем препараты из других, более современных групп. К ним относятся такие антидепрессанты первого поколения, как Селегилин, Пиразидол, Моклобемид. Эти средства относительно недорогие и эффективные, но имеют множество побочных эффектов:

• снижение артериального давления;
• нервно-психические расстройства – краниалгии, головокружения, проблемы со сном, галлюцинации;
• ухудшение зрения;
• половая дисфункция;
• нарушение процессов пищеварения.

Трициклические антидепрессанты

Эта группа препаратов характеризуется высокой эффективностью. Действие их связано с нормализацией концентрации нескольких неейромедиаторов. К таким антидепрессантам относятся Амитриптилин, Кломипрамин, Нортриптилин. Им тоже свойственно большое количество побочных влияний и противопоказаний.

Избирательные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов

Эти антидепрессанты обладают селективным (выборочным) действием в отношении определенного вида веществ. Такое избирательное действие позволяет избежать многих побочных эффектов, которые характерны для антидепрессантов с неселективным влиянием на нейро-гуморальную систему.

1. СИОЗС – препараты, поддерживающие нормальную концентрацию серотонина в нервных окончаниях. Препараты из этой группы – Сертралин, Пароксетин, Флуоксетин, Циталопрам. При их назначении иногда развиваются нежелательные эффекты (тошнота, расстройство стула, угнетение либидо), но они, как правило, проходят при длительном приеме подобных антидепрессантов после «привыкания» организма.
2. Препараты, увеличивающие количество норадреналина в структурах нервной системы: Мапротилин, Атомоксетин.
3. Средства, влияющие на количество дофамина, норадреналина, например Бупропион.
4. Препараты, препятствующие разрушению серотонина, норадреналина: Дулоксетин, Венлафаксин.

Противопоказания

Средства для лечения депрессивных проявлений обладают множеством нежелательных побочных эффектов, поэтому их прием противопоказан при некоторых патологических или физиологических состояниях:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• аденома простаты;
• почечная, печеночная недостаточность;
• глаукома и другие патологии глаз;
• беременность;
• период лактации

Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки, а также нужно учитывать биохимическое взаимодействие с другими лекарствами.

Правила приема антидепрессантов для терапии остеохондроза

Прием таких серьезных препаратов, как антидепрессанты, должен контролироваться врачом неврологом для того, чтобы избежать развития нежелательных явлений и добиться максимального положительного эффекта.

Основные моменты, которые следует учитывать, принимая такие препараты:

1. Доза лекарственного средства подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Дозировка постепенно нарастает до достижения терапевтических (эффективных) значений. При развитии побочных явлений наращивание дозы следует прекратить.
2. Длительность приема препаратов зависит от выраженности клинических проявлений депрессии. Эффект начинает проявляться примерно через 10-14 дней после начала лечения антидепрессантами, поэтому препарат стоит считать неэффективным и менять на другой только через месяц приема в терапевтической дозировке. В среднем курс лечения препаратами от депрессии длится от 3 до 6 месяцев.
3. В первую очередь (примерно в течение первой недели приема лекарства) проявляется тонизирующее или успокаивающее влияние, в зависимости от принимаемого средства.
4. Заканчивать курс лечения нужно также постепенно, чтобы предотвратить формирование синдрома «отмены», проявляющегося в усугублении симптомов депрессии при одномоментном прекращении приема препарата.

Часто назначаемые препараты

Для лечения остеохондроза используются средства из разных групп.

Амитриптилин

Это один из самых распространенных препаратов из подгруппы трициклических антидепрессантов. Назначается он при сочетании тревожности и астенического состояния из-за остеохондроза, сопровождающегося нейропатической болью (это боли в конечностях или туловище вследствие повреждения нервных структур в позвоночнике). Амитриптилин оказывает седативное (успокаивающее) влияние, благоприятно влияет на сон.

Из побочных явлений можно отметить развитие тахикардии, нестабильность артериального давления, расстройство стула, возможно развитие психических нарушений (галлюцинации).

Выпускается он в таблетках или драже по 10 или 25 мг. Начинают прием с 25-50 мг однократно на ночь и доходят иногда до 200 мг трижды в день.

Коаксил

Это средство тоже из группы ТЦА, но оно более современное и обладает наименьшим количеством нежелательных эффектов, что позволяет его назначать и пожилым пациентам для лечения депрессии при остеохондрозе. У Коаксила нет выраженного седативного или возбуждающего влияния.

Способ применения: по 1 таблетке по 12,5 мг дважды в сутки.

Флуоксетин

Он является представителем группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Устраняет депрессивные проявления, ощущение угнетенности, повышает физическую и психическую активность. Из побочных явлений отмечается бессонница, особенно если принимать препарат во второй половине дня.

Выпускается он в таблетках по 10 мг. Начинают терапию с 10-20 мг с утра, через 1-2 недели доходят до дозировки 40 мг.

Антидепрессанты в терапии хронического болевого синдрома при остеохондрозе играют очень большую роль. Иногда без их назначения избавиться от депрессивного состояния и постоянных болей избавиться невозможно. Но назначать эти препараты должен только специалист невролог, учитывая сопутствующую патологию и все особенности депрессивного состояния в каждом индивидуальном случае. Самолечение может привести к появлению побочных явлений, привыкания.

Главная

SAPF

• О сайте
• О фонде

Центры

• Российские
• Зарубежные

Организации

• IASP

Материалы

Болевые синдромы

• Обзоры
• Головные боли
• Мигрень
• Боли в спине
• Нейрогенные боли
• Абдоминальные боли
• Лицевые боли

Лечение

• Этика боли

Информация

• Конференции, конгрессы, семинары
• Библиография
• Ссылки
• Арт-галерея

Гостевая книга

Обратная связь

С.С. Павленко. Областной противоболевой центр. Новосибирск

I. Представление об острой, хронической и патологической боли. Патофизиологические и клинические
особенности хронической боли. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической
боли.

Обычно, острая боль представляет собой симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения
тканей. Острую боль можно назвать физиологической, поскольку она выполняет определённую защитную
функцию и, сигнализируя о развитии патологических процессов в тканях, способствует развитию в
организме адаптационных комплексных реакций. Лечение острой боли обычно направлено на устранение
причины, вызвавшей эту боль, либо на минимизацию её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующая боль имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат
не только патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические и социальные факторы.
Хроническую боль называют также патологической болью, так как она имеет патогенное значение для
организма, и, вызывая расстройство функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к
повреждению внутренних органов.
Хроническая (патологическая) боль считается самостоятельным заболеванием с первичным патологическим
процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.
Её главными отличиями являются длительность (не менее 3 — 6 мес.), повышение устойчивости пациента
к проводимой терапии, отсутствие прямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Хроническая боль может быть трёх типов:

1. Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
2. Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления
   (каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
3. Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

• Хроническая боль — самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют
  психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь
  между болью и вызвавшей её причиной.
• В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
• Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической
  болью.

Существуют различные классификации хронической боли. В основе большинства из них лежит локализация
болевого синдрома: головные боли, боли в шее и спине, лицевые боли, боли в конечностях, боли в
груди, боли в животе, боли в области таза.
Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли.
В механизмах развития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важное значение
отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

• Серотонинергической
• Норадренергической
• Дофаминергической
• ГАМК-ергической
• Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлено следующее:

1. Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных
   рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
2. При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного
   захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается
   анальгетический эффект.
3. Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

Подобные же результаты получены и при исследовании влияния адренергической медиаторной системы.
Оказалось, что норадреналин модулирует болевые сигналы как на супрасегментарном, так и на спинальном
уровнях. Поэтому блокаторы адренергических рецепторов повышают болевую чувствительность, а агонисты
(клофелин) тормозят активность ноцицептивных нейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль и депрессия.

Многочисленные клинико — эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь
между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической
болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных
с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существsуют
различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений:

1. Хроническая боль — причина депрессии.
2. Пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей.
3. Хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря
   дееспособности).

III. Фармакотерапия хронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов
в лечении хронической боли.

В медикаментозной терапии хронических болевых синдромов используется две основные группы препаратов:

1. Анальгетики (опиоидные и неопиоидные)
2. Адъювантные анальгетики.

Адъювантные анальгетики, или “коанальгетики”, представляют собой гетерогенную группу лекарственных
средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют
побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные
средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых
обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).
Хроническая (патологическая) боль представляет собой именно те условия, при которых применение
в большей степени адъювантных средств ведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное
место принадлежит антидепрессантам.
К сожалению, в широкой клинической практике назначение антидепрессантов врачами мотивируется только
желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятный фон для основной терапии
(анальгетиками). Между тем известно, что применение антидепрессантов оказывает положительный эффект
у 50-60% больных с ХБС. Данные более 60 клинических трайлов показывают анальгетическое действие
антидепрессантов при лечении большинства ХБС.
Считается, что антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:

1. Уменьшают депрессию.
2. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
3. Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации
   синаптической активности норадреналина и серотонина.

ХБС — общее показание для применения антидепрессантов, однако некоторые болевые синдромы являются
облигатным показанием для их назначения. К ним относятся нейрогенные болевые синдромы (диабетическая
невропатия, герпетическая невропатия, каузалгия и др.), некоторые виды первичных головных болей
(головная боль мышечного напряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапия антидепрессантами ХБС.

В таблице представлены различные группы антидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

В лечении ХБС применяются антидепрессанты — ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:
неизбирательные и избирательные.
К первой группе относятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
   1. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина,
что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.
Начальная доза трициклических антидепрессантов составляет от 10 до 25 мг вечером, перед сном,
с последующим увеличением суточной дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей
от 75 мг (мигрень, головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). К концу первой
недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает психотропный эффект — улучшается
настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожное ожидание боли. Терапия проводится
несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

1. Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания,
   синусовая тахикардия, головокружение.
2. Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
3. Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

   2. Четырёхциклические антидепрессанты (мапротилин-лудиомил, миансерин-леривон).
Отличаются преимущественным действием на норадренергическую трансмиттерную систему. Имеются данные
об эффективности Миансерина (Леривона) при лечении головных болей мышечного напряжения. Кроме
того, препарат удобен при необходимости получения седативного эффекта. В нашей практике Миансерин
с хорошим эффектом применялся при болях в нижней части спины в дозе от 10 до 30 мг в сутки.
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами, к которым можно отнести: сонливость,
увеличение веса и ортостатическую гипотензию.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин-прозак, венфлаксин, нефазодон,
сертралин-золофт, пароксетин-паксил).
Роль селективных ингибиторов в лечении хронической боли противоречива и пока существует немного
клинических трайлов, доказывающих их эффективность при нейрогенных болях.
Наибольшую известность получил флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно,
хронических головных болей напряжения. Назначается по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в сутки в течение
6-8 недель. Значительный эффект по данным отечественных авторов (А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская
и др.) получен у 65% пациентов. Доказано, что флуоксетин вызывает статистически достоверное уменьшение
частоты приступов и их продолжительности.
Селективные ингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-адренергической блокирующей
активностью и тем самым минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство,
сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение).

V. Оценка эффективности использования антидепрессантов в лечении ХБС.

Согласно последним обзорам применения антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove,
1992) в плацебо — контролируемых исследованиях:

1. В среднем, среди популяции больных с ХБС, получающих антидепрессанты, эффект встречается у
   74%.
2. Величина анальгетического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно
   органической или психологической основы боли.
3. Величина анальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата, наличия
   маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качестве седативных средств.
   Поэтому антидепрессанты с более выраженным седативным эффектом должны быть использованы у пациентов
   с нарушениями сна для снижения риска привыкания к гипнотикам.
4. Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия (серотонина
   или норадреналина). Однако, антидепрессанты, обладающие низкой селективностью в ингибировании
   обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.

Антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики)

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемых антидепрессантами (McQuay
et al. 1996)