Болит голова от нейролептиков
К психотропным средствам относят нейролептики, анксиолитики (транквилизаторы), антидепрессанты, психостимуляторы, седативные и ноотропные средства.
Психотропные средства применяют не только для лечения психозов, но также для лечения невротических и аффективных расстройств непсихотического круга, психогенных и соматогенных соматоформных расстройств.
Психотропные препараты прочно занимают свое место в комбинированной терапии болевого синдрома.
Это обусловлено тем, что многие из них обладают некоторой аналгезирующей активностью и потенцируют действие обезболивающих средств.
Сочетая психотропные средства с анальгетиками, можно добиться адекватного обезболивания у 80% больных [Kocher 1983]. Включение психотропных средств в комбинированное лечение болевого синдрома позволяет добиться улучшения у 67—90% больных с неврологическими заболеваниями и неоперабельными злокачественными новообразованиями [Poldinger 1983].
Благодаря анксиолитическому седативному и снотворному действию эти средства уменьшают переживание боли, как бы отдаляя ее, у больных уменьшаются тревога, беспокойство, облегчается релаксация и разрывается порочный круг реакций, поддерживающих болевой синдром [Zamperini А., Тере H.J., 1982].
Применяя психотропные средства, следует учитывать как структуру изменений психики (речь идет о психических нарушениях без психотических явлений, т.е. о пограничных состояниях), так и особенности фармакотерапевтических свойств препаратов. Классификация психотропных средств с учетом фармакотерапевтических особенностей предложена Г.Я. Авруцким и А.А. Недувой(1988).
Нейролептики
Антипсихотическое действие обусловлено угнетением Д2-дофаминовых постсинаптических рецепторов в лимбической системе и полосатом теле [Hoffmeister Е, Stille G., 1980]. Седативное действие связано с влиянием на лимбические образования и восходящую ретикулярную формацию ствола [Харкевич Д.А., 1981; Hoffmeister Е, Stille G., 1980].
Собственно анальгетическое действие нейролептиков объясняют сродством к серотониновым С2-рецепторам [Lai Н. et al., 1980; Reynolds G.etal., 1983].
Побочные эффекты нейролептиков тоже связаны с блокадой дофаминовых рецепторов (экстрапирамидные расстройства), в-адренергических рецепторов (постуральная гипотензия, мидриаз, аритмии, затруднение эякуляции) и м-холинорецепторов (сухость слизистых оболочек, запор, задержка мочеиспускания, тахикардия, повышение внутриглазного давления, импотенция) [SeemanM.V., 1981].
Производные фенотиазина обладают анальгетической активностью, способны облегчитьталамическую боль [Budd R., 1981], усиливают действие наркотических анальгетиков, купируют тошноту и рвоту, возникающие при их введении.
Однако при таком сочетании усугубляются угнетение дыхания, седативный эффект и опасность постуральной гипотензии [Williams N.E. 1982].
Наиболее выраженным анальгетическим свойством обладает левомепромазин (тизерцин) и в меньшей мере аминазин (хпорпромазин, ларгактил). Алимемазин (терален) и тиоридазин (сонапакс, меллерил) купируют состояния тревоги, страха, напряженности, сочетающиеся с навязчивостью и сенестопатией.
Производные бутирофенона (галоперидол) не только потенцируют обезболивающее действие наркотических анальгетиков, но и сами обладают аналгезирующей активностью. При сочетании с наркотическими анальгетиками они не усиливают угнетение дыхания и постуральную гипотензию.
Побочное действие проявляется сонливостью и экстрапирамидными расстройствами, иногда беспокойством и тревогой, реже галлюцинациями и проходит при отмене препаратов [Budd К. 1981; Williams N.E., 1982]. Дроперидол применяется для нейролептаналгезии (обычно с фентанилом).
Производное тиоксантена — хлорпротыксен (труксал) — обладает выраженным седативным свойством, эффективен при тревожно-депрессивных синдромах. Клозапын (лепонекс) купирует психомоторное возбуждение, аффективную напряженность, облегчает релаксацию, не вызывает экстрапирамидных осложнений.
Средства, действие которых направлено преимущественно на мезолимбическую систему и не касается полосатого тела (например, тиоридазин, клозапин), предлагают называть антипсихотиками, или «молчаливыми» нейролептиками [Hoffmeister Е, Stille G., 1980].
При тяжелых неврозах с тревогой и страхом показаны нейролептики, оказывающие седативное действие (терален, тизерцин, лепонекс, хлорпротиксен, сонапакс); при астеноневротинеском симптомокомплексе с явлениями раздражительной слабости — нейролептики, у которых анксиолитическое действие сочетается со стимулирующим эффектом [метофеназат (френолон), тиоридазин (сонапакс), трифлуоперазин (стелазин) или галоперидол]; при ипохондрическом симптомокомплексе и сниженном настроении — метофеназат (френолон), терален или левомепромазин (тизерцин).
Среди препаратов этой группы с седативными свойствами транквилизирующий эффект нарастает в следующем порядке: терален — тиоридазин — неулептил — пропазин — хлорпротиксен — лепонекс — аминазин — левомепромазин.
Левомепромазин и терален обладают выраженным снотворным свойством. Среди нейролептиков со стимулирующими свойствами активирующий эффект нарастает в ряду: терален — тиоридазин — метофеназат — этаперазин — трифтазин — галоперидол — триседил. Эти препараты оказывают также вегетотропное действие.
При приступе мигрени со рвотой в начале приступа назначают перфеназин, метоклопрамид, при мигренозном статусе — хлорпромазин. При синдромах хронической боли, в том числе с симптоматической и протопатической болью синдрома, назначают тиаприд и алимемазин.
При дисфункции сердечно-сосудистой системы, обусловленной активацией симпатической нервной системы, эффективны тиоридазин и терален, а при пароксизмах ВСД — аминазин или дроперидол.
При нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, икоте, рвоте назначают метофеназат, аминазин, галоперидол, дроперидол, трифтазин, хлорпротиксен. Сульпирид (эглонил) применяют при язвенной болезни желудка и гастродуоденитах.
В последние годы нейролептики стали чаще применять при лечении тикозных и хореиформных гиперкинезов, а также как вспомогательные средства при болевых синдромах. Эти препараты включают в состав литических растворов в сочетании с антигистаминными и наркотическими средствами, анальгетиками или назначают внутрь.
Побочные эффекты обусловлены способностью блокировать дофаминовые, адренергические, серотониновые, м-холинергические и гистаминовые рецепторы. На начальных этапах лечения возникают ранние дискинезии: синдром Куленкампфа — Тарнова (тоническое напряжение орофациальной мускулатуры и насильственное высовывание языка), окулогирные кризы, кривошея, туловищная дистония, акатизия итасикинезия.
При длительном лечении развиваются акинетико-ригидная форма паркинсонизма и поздняя дискинезия со стереотипным хореоатетоидным гиперкинезом в орофациальной мускулатуре. Орофациальные дискинезии возникают под влиянием и других лекарственных средств — дофаминсодержащих препаратов, трициклических антидепрессантов, фенитоина, холинолитиков (циклодол, норакин) и амантадина.
Малые нейролептики (метофеназат, терален, неулептил, пимозид, клозапин) редко вызывают экстрапирамидные нарушения и лучше переносятся больными пожилого возраста. Корректоры нейролептической терапии (циклодол, мидантан) могут в определенной мере предупредить возникновение лишь акинетико-ригидной формы паркинсонизма, но не дискинезии.
Дискинезии возможны и при быстром снижении дозы нейролептика или внезапной его отмене. Для лечения дискинезии, развившейся при применении нейролептиков, предлагают сульпирид по 400—1200 мг в сутки, холинергические препараты — физостигмин, холин, ГАМК ергические средства — бензодиазепиновые препараты и натрия вальпроат, в-блокаторы и резерпин, пирацетам, агонисты дофаминовых рецепторов — бромокриптин и тиролиберин, антагонисты дофаминовых рецепторов — метоклопрамид (церукал, реглан), тремблекс. Однако некоторые из этих препаратов, например бромокриптин и метоклопрамид, сами могут вызывать орофациальную дискинезию.
Редким, но тяжелым осложнением длительной терапии нейролептиками (например, галоперидолом) является синдром злокачественной гипертермии (злокачественный нейролептический синдром). Для лечения злокачественной гипертермии, возникшей на фоне анестезии, назначают средства, корректирующие электролитные нарушения и ацидоз — ингаляции 100% кислорода, инъекции гепарина и фуросемида, в-блокаторы и верапамил.
Летальность при операционной злокачественной гипертермии превышает 70%. При применении дантролена натрия (дантриум) внутривенно из расчета 1—10 мг/кг в сутки [20 мг лиофилизированного дантролена натрия растворяют в 60 мл воды для инъекций или маннитола] и далее при приеме внутрь в дозе 5 мг/кг в сутки [1 таблетка содержит 25 мг дантролена натрия] летальность снижается до 30%.
Рекомендуется сочетать дантролен натрия с бромокриптином или синеметом. В случае осложнения применение курареподобных препаратов или диазепама купирует гипертонус мышц, в то время как при гипертермии, вызванной анестетиками, эти средства не влияют на мышечную ригидность.
Сходная клиническая картина возможна при индивидуальной передозировке нейролептиков — злокачественном нейролептическом синдроме или на поздних стадиях болезни Паркинсона при длительной леводопатерапии — акинетическом кризе.
В этих случаях рекомендуют:
1) предупредить закупорку дыхательных путей — воздуховоды, кормление и введение лекарств через назогастральный зонд;
2) при нарушении спонтанного дыхания — ИВЛ;
3) в качестве специфических средств коррекции — внутривенное капельное вливание ПК-Мерц 500 мл [200 мг амантадина сульфата] в течение 15 дней и далее таблетки ПК-Мерц [2 таблетки по 100 мг х 3 раза в день] в течение 2 мес;
4) для миорелаксации — дантролен 5-10 мг/кг/сут или в/в, или в/м, реланиум 2 мл в/в или в/м;
5) антипиретические средства против гипертермии;
6) профилактика пневмонии, тромбоэмболических и водно-электролитных расстройств;
7) возобновление отмененной или нарушенной леводопатерапии (зонд).
Нейроэндокринные нарушения при длительной терапии нейролептиками обусловлены гиперсекрецией пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона. Клинические проявления: задержка жидкости и отеки, повышение аппетита, увеличение массы тела, угнетение либидо. Нагрубание молочных желез, нарушение менструального цикла (синдром галактореи — аменореи).
Антиадренергическое действие нейролептиков приводит к артериальной гипотензии, ортостатическому коллапсу, викарной тахикардии. Ортостатические осложнения купируют мезатоном, эфедрином, кордиамином. У больных старше 60 лет нейролептики в 20% случаев вызывают нарушение проводимости и ритма сердца, что обусловливает назначение антиаритмических средств. Тахикардию купируют в-блокаторами.
Считают, что б-адренергическая блокада нейролептиками вызывает аноргазмию у женщин и затруднения эякуляции у мужчин. В этих случаях необходимо снизить дозу нейролептика, а для полноценного полового акта рекомендуют однократный прием ципрогептадина (перитол) в дозе 8—12 мг. Антихолинергические свойства нейролептиков обусловливают сухость во рту, «затуманивание зрения», замедляют моторику кишечника, затрудняют мочеиспускание.
Противопоказания к терапии нейролептиками: заболевания печени, почек, крови, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность и нарушение сердечной проводимости. При склонности к тромбоэмболическим заболеваниям следует воздержаться от назначения аминазина, при паркинсонизме — от галоперидола, аминазина и других «больших» нейролептиков. При необходимости препаратом выбора может служить клозапин (лепонекс).
Нейролептики можно сочетать со всеми препаратами, кроме ингибиторов МАО и алкоголя. Эти препараты, (особенно производные фенотиазина, бутирофеноны) потенцируют действие транквилизаторов, седативных препаратов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных и противосудорожных средств. Сочетанное применение производных фенотиазина с антидепрессантами повышает риск экстрапирамидных нарушений.
Сочетание препаратов этого ряда с антигипертензивными средствами и тиазидными диуретиками повышает вероятность резкого снижения АД, ортостатических осложнений. Исключение составляют агонисты р2-пресинаптических рецепторов — клонидин и в-метилдофа. Производные фенотиазина и бутирофенона снижают эффективность антикоагулянтов непрямого действия.
Атипичные антипсихотические средства (ААС) представляют новое поколение антипсихотических средств, которые находят все большее применение для лечения психически больных.
Их преимущества перед традиционными нейролептиками:
1) значительная широта фармакотерапевтического спектра, недоступная прежним нейролептикам;
2) высокая терапевтическая эффективность и минимальная выраженность или полное отсутствие ПЭ, в том числе и таких экстрапирамидных расстройств (ЭПР) как акинетико-ригидный симптомокомплекс, поздняя дискинезия, холинолитические расстройства.
При применении ААС эти расстройства, вызванные традиционными нейролептиками, регрессируют. Именно эти качества привлекают невролога, перед которым встает задача купировать психические расстройства у больных с болезнью Паркинсона, получающих длительное лечение ППС, в том числе и леводопасодержащие препараты.
Клозапин (лепонекс, азалептин) избирательно действует на метаболические и кортикальные системы ДААрецепторов, практически не вызывает ЭПР, обладает высоким сродством к СТ26-серотониновым рецепторам, оказывает сильное седативное действие, снижает системное АД. Начальная доза 12,5 мг 1-2 раза в день, лечебная на 3—4 нед. — до 300 мг в день.
Оланзапин (зипрекса) обладает высоким сродством к СТ2б/Д2-рецепторам. ЭПР не развиваются даже при приемедоз, в 10 раз превышающих терапевтические. Купирует гиперкинез, вызванный нейролептиками, в том числе и позднюю дискинезию. В связи с отсутствием ПЭ начинают со средней терапевтической дозы 10-20 мг 1 раз в день, поддерживающая доза 5 мг/день.
Рисперидон (риспердал, рисполепт) имеет те же фармакологические свойства. Индивидуальная доза колеблется от 2 мг до 8 мг в день в 1-2 приема. Другие ПЭ — гиперпролактинемия и нарушение менструального цикла, галакторея, артериальная гипертензия.
Сертиндол (сердолепт) отличается блокадой ДА-рецепторов мезолимбической области, СТ- и б-адренергических рецепторов, благодаря чему эффективно купирует психотические расстройства, но не вызывает ЭПР и глубокого седативного эффекта. Начальная доза 4 мг в день с последующим увеличением [по 4 мг через день] до 16—24 мг в день.
Кветиапын (сероквель) — фармакологические свойства те же. Выраженные побочные эффекты не описаны. Начальная доза 250 мг в день, средняя лечебная — 250—750 мг в день.
Проблемой может оказаться замена применявшихся нейролептиков ААС.
При внезапной отмене нейролептиков возможны:
1) возобновление психотической симптоматики;
2) появление ЭПР;
3) холинергическая гиперчувствительность — возбуждение, спутанность сознания, бессонница.
На этом фоне ААС не купирует проявлений отмены и не выявляет действительную эффективность ААС.
Рациональный подход к замене нейролептиков на ААС:
1) постепенно заменить нейролептики, медленно снижая их дозы и дробно постепенно применяя ААС;
2) постепенная полная отмена нейролептиков и последующее применение ААС в режиме медленного повышения их дозы.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
анонимно, Женщина, 40 лет
Здравствуйте,Игорь Евгеньевич.Очень нужна ваша консультация.В марте 2015 у меня случился психоз.30 дней лежала в ПНД.Лечение:сероквель пролонг 600,хлорпромазин,тизерцин,клопиксол-акуфаз,трифтазин,карбамазепин,транквезипам.Заключительный диагноз F06.308 Органическое(ЧМТ+сосудист.+дисметабол.)маниакальное расстройство. За 5 дней до выписки появилась бессонница,слабость,началась аллергическая реакция(тело покрылось сыпью).Через 2 дня все лекарства отменили и выписали домой.Дома началась рвота,я не знала,куда себя деть,было очень сильное беспокойство,металась по комнате.Где-то через 3 дня началась жуткая депрессия,просто невыносимость,сил становилось меньше.Прошло почти 5 месяцев.До сих пор мучают судороги,появилась скованность в кистях рук, бессонница.Целыми днями лежу.Сил хватает минут на 15,потом сваливаюсь.Чувствую сильнейшее напряжение в голове,в теле,и психически.Пила месяц Вальдоксан.Сон не восстановил.Чувствую себя инвалидом.Руки,ноги очень слабые,любое действие вызывает сильное напряжение и физическое,и эмоциональное.Прошло уже 5 месяцев после выписки,но состояние моё оставляет желать лучшего.Сейчас ничего не принимаю(месяц назад капали цитофлафин,мексидол,пирацетам).Нейролептики не принимаю 5 месяцев..В данный момент не знаю как мне жить.У меня семья,двое детей,а я как овощ ,не могу выполнять элементарное (кушать приготовить,в магазин сходить и т.п.)Я очень хочу восстановиться и функционировать.Что Вы мне можете посоветовать для восстановления сна и активности.Связано ли моё состояние с приемом нейролептиков?И стоит ли мне их начинать принимать?Врач советует Кетилепт для сна.Но я и так как овощ,Мало того упало зрение,стала плохая память,как будто я тупею.Пожалуйста,посоветуйте,что мне делать.Звонила врачу,которая лечила меня в ПНД(я лежала в другом городе),она говорит,что у меня похоже БАР. Я уже и сама не понимаю,что со мной(иногда думаю,может шизофрения у меня,хожу то я еле-еле,руки скованы и в основном лежу,энергии нет никакой) .Есть ли такая возможность связаться с Вами по скайпу для платной консультации.Я очень устала так жить.Помогите.
Нет, сейчас Ваше состояние непосредственно не связано с приемом нейролептиков, если Вы их уже столько времени не принимаете. Даже если бы этот срок составлял 5 недель, а не 5 месяцев, их действие (как прямое, так и побочное) все равно бы уже закончилось. (Вам точно не делают никакие внутримышечные инъекции так называемых «пролонгов» 1-2 раза в месяц?)
В Вашем диагнозе звучит ОРГАНИЧЕСКОЕ(!) маниакальное расстройство. «Органическое» подразумевает неврологическую, физическую причину заболевания. Вы делали МРТ головного мозга с ангиографией — там все в порядке? Это во-первых.
Во-вторых, Ваши ощущения слабости и подавленности действительно могут быть связаны с депрессией, а не с органической/неврологической патологией. В этом случае прием нейролептиков мог спровоцировать, а также — усилить, утяжелить депрессивное состояние — такое часто случается, поскольку депрессия действительно часто развивается как побочный эффект нейролептических препаратов, особенно классических, т.н. типичных нейролептиков, в Вашем списке — это хлорпромазин, тизерцин, клопиксол, трифтазин. Судя по данному перечню антипсихотическая терапия была довольно интенсивной, и избежать хотя бы минимальной последующей депрессии в таком случае вообще мало кому удается. Также депрессия сама по себе не редко сопровождает выход из психотического состояния, в этом смысле возможна типичная»постпсихотическая депрессия», обратите внимание на данный диагноз. В этом случае нужно проводить адекватную антидепрессивную терапию. (Антидепрессивный эффект вальдоксана крайне незначителен.)
Наконец, третий вариант, о котором говорила Ваш лечащий врач, — возможность БАР. В этом случае депрессивная фаза (еще и усиленная нейролептиками) закономерно сменила маниакальную. Лечение в таком случае должно строится на основе не антидепрессантов, а нормотимиков, поскольку в случае БАР (и только в этом случае, поэтому важен правильный диагноз!) антидепрессанты могут снова спровоцировать манию (примерно так же, как нейролептики способны провоцировать депрессию).
Извините, по скайпу я не консультирую, но даже независимо от этого, в Вашем случае нужно обязательно находится в непосредственном контакте с лечащим врачом.
анонимно
Спасибо за консультацию.Хотела сказать,что допустила опечатку,лежала в марте 2016 года,а не 2015г. Игорь Евгеньевич,другой врач-психиатр сказал,что у меня развилась поздняя дискинезия(я постоянно стала поджимать губы,жевательные движения языком,нижняя челюсть стучит).Эти неприятные вещи начались сразу после резкой отмены нейролептика.Особенно это проявляется при ходьбе.В состоянии покоя более-менее..Как мне от этого избавиться?Или эти явления связаны непосредственно с психическим заболеванием.Кто же мне может поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.В своем городе лежала в ПТО ,поставили смешанное тревожно-депрессивное расстройство(делали в основном ноотропы и давали Вальдоксан).Внутримышечные инъекции типа пролонгов мне вообще не делают. Я уже и не знаю,куда мне обратиться,очень хочу выздороветь.Может,Вы можете посоветовать клинику в Москве или в Санкт-Петербурге.Хотя дело не в клинике,а в грамотном враче.Есть ли такая возможность приехать к Вам и лечь под наблюдение?Мне очень нужна помощь и правильное лечение.Я хочу жить,а не существовать.У меня двое детей.Буду очень благодарна. P.S.Результаты исследований МРТ+ангиография:Срединные структуры не смещены,Боковые желудочки средних размеров,3 и 4 желудочки не изменены(3-й до 0,6 см).МР картина арахноидальных изменений ликворокистозного характера.Виллизиев круг не замкнут:сигнал от кровотока в задних соединительных артериях не определяется(гипоплазия?).ЭЭГ-Умеренно выраженные изменения биопотенциалов головного мозга,с преобладанием медленных волн.тета волн,эпилептиформных компонентов центрально-теменно-затылочных областях.Дисфункция срединных структур.
Поздняя дискинезия — это редкое серьезное осложнение, развивающееся, как правило, при длительном (многолетнем) применении сильных антипсихотиков в высоких дозировках. Вы же описываете, главным образом, проблему депрессии. Когда Вы стали явно обращать внимание на то, что «поджимаете губы, совершаете жевательные движения языком, нижняя челюсть стучит» — не тогда ли, когда уже прочитали про позднюю дискинезию?
По поводу «арахноидальных изменений ликворокистозного характера» на МРТ, откуда они могли взяться и возможно ли, чтобы как-то проявляли себя клинически и стоит ли вообще обращать на них внимание — нужно консультироваться у невролога или нейрохирурга. Также следует проследить в динамике, т.е. сделать повторные ЭЭГ, и при необходимости обратиться к эпилептологу по поводу «эпилептиформных компонентов в центрально-теменно-затылочных областях».
Ко мне приезжать не нужно, поскольку основной вопрос по существу — диагностика и лечения не того, что мы обсуждаем сейчас, а того, из-за чего Вы провели 30 дней в состоянии психоза в стационаре с диагнозом: «F06.308 Органическое(ЧМТ+сосудист.+дисметабол.)маниакальное расстройство». Это не вполне мой профиль, Вам нужен настоящий грамотный психиатр, работающий в клинике, я же веду исключительно амбулаторный прием пациентов в основном с неврозами.
Источник