Что делать если голова безумно болит

У 99 % населения в один совсем не прекрасный момент жизни возникает головная боль. Если эта боль носит периодический характер, не сопровождается потерей сознания и выраженными неврологическими нарушениями, то люди к ней приспосабливаются. И напрасно. При должной дисциплине пациента более чем в половине случаев лечение головной боли оказывается вполне успешным. К сожалению, не все обращаются к врачу вовремя.

Врачи называют очень много причин головной боли. В последней классификации их свыше двухсот. Основными из них являются вертеброгенные (название очень символическое — в эту категорию попадают все виды головных болей, возникающие из-за затруднения кровотока в затылочной части головы), боли при мигрени, при изменении артериального давления, после черепно-мозговых травм и при инфекционных заболеваниях (даже, например, при хроническом насморке).

Также встречается головная боль психогенного характера. К ней относится головная боль напряжения (психического или физического), а также боль при тревожных состояниях и депрессии. Чаще всего это то ноющая, то давящая, то пульсирующая боль, сосредоточенная в затылочных, височных или лобных областях либо «разлитая» по всей голове. В одном пациенты сходятся: ее можно потерпеть достаточно долго, больше часа — точно. И никакой мотивации немедленно идти к врачу не возникает. Так и живут — годами, десятилетиями… Горсть таблеток, крепкий сон, своевременный отпуск — и все нормализовалось само собой.

Поболит и пройдет

Если про вашу головную боль знают не только родные и сослуживцы, но даже фолловеры в соцсетях, а по ее интенсивности вы можете, не измеряя артериального давления, сообразить, сколько и каких гипотензивных препаратов надо закинуть в себя на этот раз, или точно знаете, какая таблетка и в какой дозировке помогает, и нóсите лекарства с собой, если ваш лечащий доктор поднимает глаза к потолку и, тяжко вздыхая, что-то доверительно воркует о том, что «нужно меньше волноваться и нервничать», то такая головная боль, скорее всего, даст вам возможность прокрастинировать и дальше. Да и когда голова болит, совершенно не хочется записываться на прием, идти к врачу, что-то кому-то объяснять… В любом случае, скоро «голова пройдет» и жизнь снова засияет всеми красками.

В момент приступа головной боли люди ведут себя довольно типично. Человек стремится уединиться, запахи, яркий свет и звуки действуют раздражающе. Некоторые стараются лечь и не шевелиться, некоторые, наоборот, фланируют по комнате без остановки.

Помните клип Аллы Пугачевой про шумных соседей? На голове широкая повязка, нервы натянуты до предела. Вот портрет типичного страдальца. Мир сужен до размеров затемненной и тихой спальни. Состояние, когда голова все-таки не болит, наоборот, сопровождается приступом бурной деятельности и интенсивных телодвижений. Все привычно.

Боль на максимуме

Но однажды боль затмевает всё. Она становится настолько сильной, что вы сразу понимаете: это «другая» боль, необычная, непохожая ни на что. «Дикая» — называют ее пациенты. Жгучая, сверлящая, разрывающая или сдавливающая голову, пронизывающая, резкая, нетерпимая, охватывающая всю голову или ее часть. Это может сопровождаться потерей сознания или его помрачением, судорогами, тошнотой и рвотой, обездвиженностью одной конечности или половины тела, нарушением речи или зрения. Да чем угодно! После такого радость от жизни вы вряд ли испытаете…

Врачебные советы будут позже. А сейчас — врачебные наблюдения. В 99 % случаев при таком сильном болевом приступе люди сначала выпивают «какую-нибудь» таблетку. Из тех, что есть в аптечке, нашлись у соседки, показывали по телевизору (ну там, где сначала «все болит», а потом — счастье полными глотками и мир прекрасен и удивителен).

В принципе, это правильная тактика. Единственная проблема, на которую указывает большинство врачей, — дозировка. При сильной, практически нестерпимой головной боли, горя желанием «заглушить» ее немедленно, люди принимают совершенно безумное количество обезболивающих препаратов, способных «отравить» организм надолго. И потом люди ждут. Когда «пройдет», когда «подействует таблетка», когда настанет утро. И когда станет совсем худо…

Если приступ застал врасплох

Итак, сильная, впервые возникшая головная боль. Вы — в сознании, внешне — никаких повреждений. Что это может быть? Да что угодно! Ведь cам головной мозг болеть не может — в нем отсутствуют болевые рецепторы. Боль возникает вследствие напряжения или раздражения множества чувствительных к болевым ощущениям областей, расположенных в голове или шее: черепа (надкостницы), мышц, нервов, артерий и вен, подкожной ткани, глаз, носовых пазух и слизистой оболочки. Поэтому:

Совет № 1. Не пытайтесь поставить диагноз самостоятельно! При сильной, внезапной, впервые возникшей головной боли — вызывайте врача! Присядьте и позовите кого-то адекватного и несуетливого помочь вам (на случай, если потеряете сознание). Не принимайте больше двойной дозы обезболивающих и помните, что лекарству нужно время, чтобы подействовать.

Совет № 2. Прежде чем набирать телефон «скорой», измерьте температуру. Потому что головная боль может сопровождать начало вирусного или инфекционного заболевания. В любом случае, вы дадите возможность доктору начать работу по постановке диагноза на две минуты раньше. Помните, иногда минуты способны сохранить жизнь.

Совет № 3. Попробуйте коснуться подбородком груди. Если не сможете потому, что в затылочной области по боль усиливается, — смело диктуйте этот грозный симптом оператору колл-центра. Потому что менингит — это не игрушка, а очень опасное осложнение многих, с виду безобидных, ОРВИ.

Совет № 4. Если есть тонометр — измерить артериальное давление. И желательно — на обеих руках. Потому что добрая половина всех впервые возникших случаев гипертонических кризов сопровождается очень сильной цефалгией. А гипертонический криз — это уже серьезно. Может запросто привести к инфаркту или инсульту.

Совет № 5. Подробно вспомните, что случилось накануне. Существует особая разновидность головной боли — токсическая. Она возникает при отравлениях различными химикатами или как побочный эффект от приема лекарств. Такую головную боль часто вызывают препараты, понижающие артериальное давление, нитраты, психотропные средства и многие другие вещества. Кстати, многим подросткам спасла жизнь дотошность родителей которые подробно выпытывали у болящего чада обстоятельства вечеринки накануне.

Совет № 6. Смотрите и щупайте. Даже у здорового человека может возникнуть резкая головная боль после теплового или солнечного удара, нахождения в душном помещении, при отравлении угарным газом или выхлопами автомобиля. Кстати, не стоит забывать о такой вещи, как амнезия. Получивший по голове человек иногда начисто забывает обстоятельства травмы. Осмотрите себя в зеркале, пропальпируйте кожу под волосами и шею на наличие кровоподтеков, ран или царапин.

Совет № 7. Не тяните время. Самый неприятный случай — наличие в мозге объемного образования. Это может быть как опухоль, так и абсцесс или даже излившаяся кровь. Диагноз можно поставить только с помощью нейровизуализации, поэтому если голова болит долго — не затягивайте обращение к неврологу. Помните: в своем разнообразии у головной боли нет равных!

Совет № 8. Если головная боль прошла так же внезапно, как и появилась — не отменяйте вызов «скорой». У некоторых ее видов, например при внутримозговом кровотечении, может наступить «светлый» промежуток перед появлением самых грозных осложнений. Дождитесь доктора. Не бросайтесь писать завещание и доделывать «самое важное». Постарайтесь удобно сесть и расслабиться.

Совет № 9. При обращении к врачу держите наготове бумажку с записью, какие именно лекарства от головной боли вы приняли. И врачебная благодарность не будет иметь границ!

Внимание! Если головная боль сопровождается утратой сознания или его помрачением, судорогами, тошнотой и рвотой, обездвиженностью одной конечности или половины тела, нарушением речи или зрения, то без вариантов — немедленно вызвать врача. И не заниматься самолечением и взаимопомощью.

Для окружающих совет тут только один: не дайте пациенту умереть от вашей «заботы». Не пытайтесь напоить водой человека, лежащего без сознания, не суйте в рот посторонние предметы при судорожном приступе, не «промывайте желудок» при обильной рвоте, не приносящей облегчения, не тормошите повисшую руку или ногу! Расстегните сдавливающую одежду, обеспечьте доступ свежего воздуха и осторожно поверните голову набок.

Чем скорее пациент попадет в больницу, тем больше шансов у него остаться живым и невредимым. Ведь боль может быть проявлением таких тяжелых заболеваний, как инсульт, менингит или энцефалит. Помните, диагноз может поставить только врач. А совет «не навреди» — относится не только к медикам…

Валентина Саратовская

Фото thinkstockphotos.com

У вас тоже болит?

Согласно данным статистики, после неврологической и зубной боли, головная боль — наиболее тяжело переносится пациентами и является одним из наиболее частых поводов обращения к врачу. Головная боль в качестве самостоятельного заболевания не выделяется, она всегда сигнализирует о наличии тех или иных патологий, причем самого разного характера: от неврологических, до сосудистых и др.

    Часто болит голова: что такое головная боль

    Головная боль (или цефалгия, цефалгический синдром) представляет собой специфический болевой синдром, поражающий голову и, частично, шею и воротниковую область. По своему характеру цефалгия может проявляться крайне вариативно, как по локализации, так и по характеру.

    Постоянно болит голова: причины

    Ломит, дёргает, пульсирует, пронзает… Почему? Чтобы ответить на вопрос, почему часто болит голова — причины нужно искать в механизме развития этого состояния. Понять причины и механизм развития головной боли невозможно без минимальных знаний анатомии. Обратимся к основам.

    Анатомическая справка

    В структуре тканей головы можно выделить следующие элементы:

    — Первичный «слой» (мягкие ткани). Включает в себя кожу (3 слоя: эпидермис, дерму и гиподерму), т.н. «сухожильный шлем», кровеносные сосуды и др. Все структуры мягких тканей головы богато снабжены нервными тканями. Однако плотность нервных рецепторов строго индивидуальна у каждого человека, поэтому даже при одной и той же причине, интенсивность боли у двух людей будет существенно различаться.

    Все же стоит отметить, что нервные волокна мягких тканей проникают не столь глубоко и оканчиваются, примерно, на уровне сухожильного шлема. Поэтому боли при поражении мягких тканей будут ощущаться поверхностно.

    — Кости (костные структуры). Включает в себя надкостницу и сами кости. Внутри черепа располагаются особые слои пустого пространства, заполненные жидкостью: ликвором. Кость болеть не может. Она не снабжена нервными окончаниями, но надкостница ими глубоко пронизана. При повышенной концентрации ликвора, ткани надкостницы уплотняются, в результате чего нервные окончания приходят в раздражение и развивается цефалгический синдром.

    — Сосудистая система. Мозг богато снабжается кровью и имеет хорошо развитую кровеносную систему. Крупные сосуды отлично иннервированы (снабжены нервными окончаниями), поэтому любые патологические процессы, временные или постоянные, ощущаются очень остро.

    — Мышечный слой. Череп и шея обладают достаточно мощным мышечным каркасом. Часто, головная боль выступает вторичным синдромом того или иного миалгического (мышечного) процесса.

    — Суставы. Череп и позвоночник имеют множество сочленений. Патологии опорно-двигательного аппарата на уровне головы и воротниковой области вызывают тяжелые и мучительные головные боли.

    Если постоянно болит что-то в голове — каковы  механизмы этого

    Независимо от конкретной причины возникновения болей, механизм их основан, в целом, на единообразном процессе.

    Как было сказано, все структуры головы имеют сложную и очень развитую иннервацию. Болевой синдром возникает, когда по той или иной причине наступает раздражение нервных окончаний. В области черепа имеются и более крупные нервы, раздражение которых приводит к ещё более интенсивным болям: тройничный, блуждающий, языкоглоточный.

    Тем не менее, каждое из патологических состояний характеризуется собственным механизмом.

1.    Механизм развития по сосудистому типу. Стеноз (сужение) или окклюзия (закупорка) артерий и вен приводят к сужению просветов и раздражению нервных окончаний крупных кровеносных магистралей. Такое наблюдается, например, при развитом атеросклерозе, гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии и др.

2.    Миалгический (мышечный) механизм. Мышцы, как известно, обладают сократимостью. Это качество мышечной ткани достигается посредством проведения электрических нервных импульсов непосредственно к тканям. Соответственно, мышцы обладают невероятно сложной системой нервных окончаний. Любые, даже незначительные изменения со стороны мышц обязательно будут отзываться сильным болевым синдромом. Наиболее частый механизм заключается в спазмировании мышечной ткани.

Спазмы могут возникать как по субъективным причинам (например, чрезмерная активность нервной системы, травмы), так и по объективным рефлекторным причинам (некоторые заболевания и состояние: гипертиреоз, напряжение мышц в качестве реакции на остеохондроз и т.д.).

3.    Ликвородинамический механизм. Связан с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) по полостям черепа и спинному мозгу. В результате её избытка происходит сдавливание надкостницы и тканей головного мозга, формируется устойчивый цефалгический синдром. Наблюдается, например, при гидроцефалии, повышении внутричерепного давления.

4.    Токсический и инфекционный механизмы. Наблюдается при воздействии на структуры головы активных химических веществ (солей кальция, фосфора), так и при некоторых инфекционных заболеваниях (менингит, из-за которого развивается отек и воспаление мозговых оболочек и другие).

5.    Неврологический механизм. В этом случае цефалгия развивается, как результат поражения чувствительных нервных волокон.

6.    Смешанный механизм. В данном случае имеет место комплекс нескольких механизмов, вкупе приводящий к болевому синдрому.

Часто болела голова — причины этого симптома

        Причин, вызывающих головную боль может быть масса. Все они, так или иначе, «завязаны» на одном механизме или их комплексе.

1)    «Скачки» артериального давления. Могут носить как постоянный, так и временный характер. Артериальное давление способно измениться в большую или меньшую от нормы сторону (физиологическая норма для взрослого человека — 120-130/80, бывают исключения). При гипотонии (снижение АД) тонус сосудов головного мозга снижается, кровеносные магистрали расширяются и это раздражает корешки сосудистых нервов. В результате развивается головная боль. При гипертонии (повышенном АД) наблюдается обратный процесс (сужение просвета сосудов в результате спазма), однако, боль имеет пульсирующий характер и отличается большей интенсивностью.

Локазизация: виски.

2)    Инфекционные заболевания. Патогенные микроорганизмы, попадая в кровь начинают активно размножаться. Продукты их жизнедеятельности обладают высокой токсичностью. Разносясь по кровеносному руслу, они попадают в кровеносные сосуды, обеспечивающие мозг и раздражают нервные окончания, провоцируя боль.

Локализация: лоб.

3)    Поражение челюстного сустава. Боль при поражении сустава нижней челюсти, за счет высокой иннервации, может иррадиировать в голову. Степень интенсивности дискомфортного ощущения при этом может быть довольно высокой.

Локализация: виски, лоб.

4)    Перенапряжение организма (физическое, психологическое). При стрессе, различных видах перенапряжения, недосыпании постоянно болит голова. Формируется т.н. цефалгия (или головная боль) напряжения. Возникает, преимущественно, в утренние или вечерние часы, но ослабевает ночью.

Локализация: боль неясной локализации, тупая, блуждающая, распирающая.

5)    Токсические отравления. Яды, пары опасных химических веществ (ртуть, угарные газ и т.д.), алкоголь (этиловый спирт) вызывают органические изменения нервных структур головного мозга. При отравлении ядовитыми парами, газом происходит снижение транспортной функции гемоглобина, как итог — ткани мозга, в т.ч. нервные приходят в раздражение из-за недостатка питания и кислорода.

Цефалгия, вызванная принятием этанола (называемая «похмелье») объясняется отеком волокон мозговых нервов.

            Локализация: лоб. Боль распирающая или стягивающая (словно обручем).

6)    Пиковые гормональные состояние и дисфункции (ПМС, беременность и др.). Гормональные дисфункции способствуют нестабильному состоянию сосудов головного мозга (наблюдается то чрезмерное расширение, то стеноз). Цефалгия, в данном случае — сигнал о нарушении нормальной функции сосудов. Хотя такая головная боль редко влечет за собой какие-либо опасные последствия для здоровья, поэтому для беспокойства особых причин нет.

7)    Заболевания опорно-двигательного аппарата (развитие наростов-остеофитов, шейный остеохондроз и др.). Головная боль также обусловлена иннервацией. Иррадиирующая боль при данных патологиях отличается высокой интенсивностью.

Локализация: локализуется в затылочной области. Может быть тупой (ощущение ударом молотка по голове), пульсирующей.

8)    Неврологические проблемы (воспаление тройничного, лицевого нерва). Боль иррадиирующая. Обусловлена воспалением нервных волокон. Локализуется с одной стороны. Отличается высокой интенсивностью. Приступы невралгической цефалгии трудно поддаются купированию.

Одним из наиболее тяжелых, но, в то же время, редких неврологических заболеваний являются кластерные головные боли. По локализации они схожи с мигренью (висок, глазница), однако интенсивность ощущений настолько велика, что пациенты едва их выдерживают. Известны многие случаи попыток суицида. Как было сказано, вероятность развития кластерных головных болей менее 0.2%.

Локализация: один из висков, лицо, глазница. Боль пульсирующая, жгучая, «ломящая».

9)    Недостаточное питание. Отсутствие питания в течение суток влечет снижение уровня глюкозы в крови, и, как результат, приступ головной боли (ведь, как известно, именно мозг потребляет наибольшее количество поступающей в организм глюкозы для собственных метаболических процессов).

Локализация: боль пульсирующая или ноющая (преимущественно), блуждающая или с неясной локализацией.

10)    Злокачественные новообразование надпочечников. Речь чаще всего идет о феохромоцитоме. Прорастая в эндокринном органе, опухоль способствует избыточной выработке специфических гормонов. У пациента развивается тяжелейшая гипертония (т.н. злокачественная гипертония) с пиковыми показателями от 180/120. При таком давлении сосуды подвергаются крайне высоким нагрузкам. Соответственно, головные боли также очень интенсивны. К счастью, вероятность развития феохромоцитомы — менее процента.

Локализация: виски. Боль пульсирующая, нестерпимая.

11)    Приступ мигрени. Мигрень — неврологическое заболевание. Заключается в развитии двух параллельных процессов: расширении сосудов и снижении их тонуса, в результате чего образуется отек нервных волокон и ощущается боль. Болевые ощущения поражают одну часть головы и локализуются, преимущественно, в области висков.

Локализация: виски. Боль ноющая или пульсирующая.

12)    Прием лекарственных препаратов. Некоторые медикаменты способны вызывать цефалгию, в качестве побочного эффекта. К таким препаратам относятся некоторые витамины (А), нитроглицерин (соли-нитраты).

13)    Травмы головы. Связаны с повреждением нервных волокон. По характеру напоминают боли от мигрени, но интенсивность и продолжительность несколько выше.

Постоянно болит голова — методы диагностики

Головная боль — не болезнь, а физиологическое состояние и характерный для многих заболеваний симптом. Диагностировать нужно не саму головную боль, а исходное заболевание, повлекшее цефалгию.

Если постоянно болит голова, имеет смысл заподозрить следующие заболевания.

— Гипертония, гипотония. Два диаметрально противоположных патологических состояния. В первом случае — артериальное давление растет выше нормы, во втором — падает ниже нормальных показателей.

Лечащие специалисты: невролог, кардиолог. Если заболевание обусловлено эндокринной патологией, вроде нейро-эндокринной форма гипоталамического синдрома — эндокринолог.

Диагностика: измерение сердечного ритма, ЭКГ ЭХО КГ.

— Вегето-сосудистая дистония. Развивается в качестве вторичной паталогии гипоталамического синдрома, о чем часто забывают.

Лечащие специалисты: невролог.

Диагностика: специфическая диагностика не требуется, поскольку симптоматика характерна. В ряде случаев — ЭКГ, энцефалография.

— ОРВИ, простудные заболевания, инфекционные поражения.

Лечащий специалист: терапевт, ЛОР, инфекционист.

Диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование мокроты и т.д.

— Внутричерепное давление.

Лечащий специалист: невролог.

Диагностика: энцефалография.

— Патологии опорно-двигательного аппарата: остеохондроз, разрастание остеофитов.

Лечащий специалист: ортопед, невролог.

Диагностика: рентгенография.

— Неврологические заболевания: ВБН, мигрень и др.

Лечащий специалист: невролог.

Диагностика: доплерография сосудов (скорость тока крови в позвоночных и базилярных артериях, чтобы исключить вертебро-базилярную недостаточность), рентгенография.

Независимо от типа патологии, головная боль любого генеза должна рассматриваться как потенциально опасная. За здоровьем нужно внимательно следить.

Поэтому, если часто болит голова, следует незамедлительно обратиться к терапевту, кардиологу или неврологу (можно сказать, для первичного осмотра это наиболее «универсальные» врачи). Также следует пройти комплексное обследование. Это позволит исключить серьёзные патологии (а с вероятностью 95% серьёзных патологий нет) и начать лечение, чтобы избавиться от столь неприятного физиологического проявления.

Часто болит в голове — способы лечения

Лечение головной боли симптоматическое. Выпейте любое обезболивающее и боль отступит. На время.  Если пациент желает раз и навсегда устранить цефалгию, необходимо бороться с источником.

Тем не менее, для временного облегчения состояния есть несколько рекомендаций.

— Сосудистая боль почти всегда пульсирующая и следует за ритмом сердца. Локализуется в области висков. Речь о том, что часто болит голова от изменения артериального давления. В первую очередь необходимо принять сосудорасширяющие препараты мягкого действия (нифедипин, и др). Однако важно иметь в виду. Все сосудорасширяющие медикаменты — серьёзные лекарственные средства с массой побочных эффектов, и их бесконтрольное применение может привести к плачевным результатам.

В качестве безмедикаментозного средства первой помощи иногда рекомендуют горячую воду. Но это верно лишь отчасти. Все дело в том, что горячая вода приводит к резкому расширению сосудов, до этого находящихся в спазмированном состоянии.

Резкий перепад давления способен спровоцировать разрыв сосуда (инсульт). Для достижения терапевтического эффекта следует приготовить таз с теплой (не более 35-45 градусов) водой и окунуть в него руки и/или ноги.

— Цефалгия, вызванная инфекционным поражением. Помогут противовоспалительные препараты и анальгетики (кеторол, найз, нурофен и т.д.).

— Неврологическая боль. Купировать приступ неврологической головной боли крайне сложно. Хорошо себя зарекомендовали спазмолитики и анальгетики (Но-шпа, кеторол, анальгин и др.).

— Боль неясного генеза. Чаще всего головная боль носит смешанный характер, потому однозначно понять какого она типа невозможно. Если происхождение и причина боли неясны, лучшим вариантом станет применение спазмолитиков и анальгетиков. В небольших дозировках они не представляют особой опасности, а также не вызывают привыкания.

Так или иначе, настоятельно рекомендуется обратиться к указанным выше специалистам и пройти полное обследование.

Часто болит голова — профилактика

О профилактике головной боли говорить довольно сложно. Если причина кроется в сосудистых нарушениях — здесь самый осторожный человек, поборник здорового образа жизни не застрахован от сосудистой головной боли. В качестве профилактики головной боли сосудистого генеза рекомендации те же, которые дают для предотвращения развития сердечнососудистых паталогий.

Больше движения (умеренные физические нагрузки), правильное питание (минимум животных жиров).

Неврологическая боль в 99% возникает по трем причинам: воспаление одного из крупных нервом, остеохондроз, спондилез. Чтобы избежать первого — необходимо  как можно меньше пребывать на холоде, сквозняках, тепло одеваться. Для предотвращения второго — важно как можно меньше пребывать в одном и том же положении (например, во время сна), соблюдать режим физической активности, держать правильную осанку при сидячей работе.

Цефалгию, обусловленную воспалительным процессом (инфекционным), легко предотвратить, соблюдая рекомендации по профилактике гриппа и ОРВИ.

Боль, возникающую от перенапряжения (неважно, физического или психологического) можно предотвратить, только избегая стрессов и повышенной физической активности (что сделать крайне сложно). Однако этот тип боли легко проходит сам собой. Главная рекомендация — больше отдыхать и меньше нервничать.

Для лиц, имеющих подтвержденные патологии, влекущие цефалгию, лучшей профилактикой будет честное прохождение курса лечения и прием всех рекомендованных препаратов.

Таким образом, головная боль крайне вариативна и может возникать как у здоровых людей, так и у тех, кто имеет какую-лабо патологию сердечнососудистой, нервной или иной системы.

Этиология головной боли сложна, поэтому дать единые рекомендации по лечению, диагностике и профилактике практически невозможно. Каждый случай должен рассматриваться грамотным врачом (а если вернее — целой группой специалистов) непосредственно «на месте».