Этиология болей в спине

Плохое понимание людьми причин болей в спине подтолкнуло меня к тому, чтобы адаптировать мой недавно опубликованный обзор по болям внизу спины для более массового читателя.

Внимание! Данный пост не призывает заниматься самолечением и самодиагностикой, не носит рекламного характера и служит исключительно просветительским целям.

Несмотря на акцент на болях в области поясницы в целом все написанное применимо в контексте болей и в других отделах позвоночника.

Синдром боли внизу спины (боли в поясничном отделе позвоночника, БВС) – одна из самых распространенных патологий во взрослой популяции и, по некоторым данным, встречается более чем у 80 % населения. Острый болевой синдром длится до 6 недель, подострое течение – до 12, хронической БВС считается при длительности более 3 месяцев. По данным российских исследований острую боль внизу спины испытывали хотя бы единожды в течение жизни до 90 % населения.

Жалобы на БВС могут быть вызваны перегрузками мышц и связочных структур, патологией костной ткани и фасеточных (межпозвонковых) суставов, поражением тазобедренного сустава, органов малого таза и брюшной полости. В формировании хронической БВС часто играют роль психологические факторы: стресс, депрессия и тревожность. Существуют определенные генетические патологии (нервно-мышечные заболевания), основным и единственным проявлением которых может быть болевой синдром в мышцах спины.

Около 80–85 % случаев БВС – неспецифическая боль, причинами которой являются проблемы мышц, фасеточных (межпозвонковых) суставов, связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава. В 10–15 % случаев боль радикулярная («отдает» по нерву), сопровождает симптомы сдавления корешка нерва или стеноз позвоночного канала – в таких случаях чаще всего будет слабость мышц и нарушение чувствительности части кожи (соответственно «питанию» нервом). До 1–5 % приходится на специфическую боль, связанную с патологией костной ткани (переломы, опухоли и т.д.), суставных и околосуставных (ревматологические заболевания) и отдаленных структур (отраженные висцеральные боли, аневризма аорты и т.д.), с нервно-мышечными заболеваниями.

При специфической боли, которая требует углубленного обследования и консультации соответствующих специалистов, разработана система «красных флажков» – симптомы, которые требуют особой настороженности:

возраст пациента старше 50–55 лет или младше 18–20 лет;
боль не связана с движением, сочетается с болевым синдром в другой локализации и/или носит распространенный характер (страдает более одного корешка);
серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой;
устойчивая лихорадка;
наличие онкологического заболевания в анамнезе;
необъяснимая потеря массы тела;
неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине;
нарастающие неврологические симптомы – недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» потеря чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция);
пульсирующее образование в брюшной полости;
боль в спине, усиливающаяся в состоянии покоя;
иммуносупрессия, вирус иммунодефицита, наркотическая зависимость;
длительный прием глюкокортикоидов (гормонов);
наличие системных заболеваний;
нарастание болевого синдрома с течением времени;
отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа;
интенсивная и ежедневная боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;
деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок;
страдает общее состояние больного с длительным недомоганием.

Больные с радикулярной болью (т.е. по ходу корешка нерва) требуют консультации невролога и нейрохирурга с обязательным дополнительным инструментальным обследованием: МРТ (чаще всего) или КТ (реже т.к. плохо визуализирует возможные грыжи) по назначению специалиста. В сложных ситуациях имеет смысл провести миографию (обычно игольчатую) – но это исключительно по назначениям врача.

Фасеточный болевой синдром составляет до 30 % всех случаев БВС. Он обусловлен изменениями, характерными для артроза межпозвонковых суставов. Фасеточный синдром может присутствовать при других болезнях – спондилоартриты (псориатический, болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит, подарга и другие метаболические нарушения, последствия травматических повреждений. По мнению специалистов, частота поражения фасеточных суставов при боли в спине достигает 40–85 % и увеличивается с возрастом.

В норме суставные поверхности и капсулы этих суставов допускают определенный объем движений с небольшой амплитудой. Однако, изменение высоты и плотности межпозвонкового диска или изменения осанки с формированием чрезмерного прогиба (гиперлордоза) в поясничном отделе приводят к тому, что обычные движения в позвоночнике превышают физиологические возможности фасеточных суставов, повышая нагрузку на них и увеличивая натяжение суставных капсул. Эти суставные структуры имеют хорошее «нервоснабжение» (иннервацию), поэтому при их поражении формируется стойкое раздражение болевых рецепторов. Клинически фасеточный синдром обычно проявляется болью в поясничном отделе позвоночника над пораженным суставом; боль «отдает» в область бедра или паха. В отличие от радикулярного синдрома, фасеточная боль не распространяется ниже подколенной ямки. Характерна динамика боли в течение дня. Часто появляется утром и уменьшается после двигательной активности (пациенты отмечают что «требуется расходиться»). Но затем обычно снова усиливается после длительной статической нагрузки, разгибании в поясничном отделе, наклона и ротации в больную сторону, перемене положения тела и облегчается при легком сгибании, в положении сидя, при опоре на перила или стойку, в положении лежа на ровной поверхности слегка согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Те самые фасеточные — межпозвонковые — суставы.

Боль, связанная со спазмом мышц, является второй по частоте встречаемости и обычно также зависит от динамических и статических перегрузок в связи с изменением осанки. Иногда бывают вторичные мышечные спазмы – за счет локальной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (два позвонка и диск между ними), что обычно дополнительно сопровождается фасеточным болевым синдромом. Мышечную боль достаточно легко диагностировать после определения конкретной страдающей мышцы – боль усиливается при растяжении или нагрузки на эту отдельную мышцу в определенном движении.

Боль в области крестцово-подвздошного сустава также может иметь острое или хроническое течение. Причина болевого синдрома до конца не ясна. Считают, что боль может возникать при растяжении капсульно-связочного аппарата сустава, гипер- или гипомобильности и изменении биомеханических нагрузок и движений в суставе, которое приводит к воспалению.

Связки крестцово-подвздошного сустава.

Небольшое summary + несколько дополнений

Есть огромное число причин для болей в пояснице. Чаще всего боль неспецифическая, локальная, связана с динамической перегрузкой и/или воспалением в области межпозвонковых (фасеточных) суставах, с растяжением связок крестцово-подвздошного сустава или со спазмом мышц, и не требует в целом специфического обследования типа МРТ/КТ. Согласно отечественным рекомендациям (которые, кстати, достаточно грамотно написаны – именно по боли внизу спины для врачей общей практики) рентген рекомендуется делать только в случае сохранения болей дольше месяца или при постоянных рецидивах. Надо не забывать о возможности боли в пояснице из-за артроза тазобедренного сустава – в таком случае может меняться вся биомеханика нижней конечности и таза, вторично перегружая поясницу. В таком случае лечить поясницу бесполезно.

Лечение

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от понимания патогенеза болевого синдрома. В его основе всегда лежит воспалительный компонент. В масштабных плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность назначение нестероидных противовоспалительных средств, как «золотого стандарта» лечения острых болевых синдромов. Целесообразно назначение препарата в среднем на 3–4 недели в зависимости от интенсивности и длительности боли, однако, курс должен составлять не менее 2 недель. Т.к. помимо более быстрого достижения обезболивающего эффекта, необходимо купирование воспалительного процесса, которое требует более длительного срока лечения. В таких случаях обычно дается несколько большая доза на первые 3-5-7 дней (ради обезболивания + противовоспалительного эффекта), далее доза снижается для поддержания противовоспалительного эффекта.

Консервативное лечение неспецифической БВС разнообразно. Медикаментозная терапия при БВС включает назначение трициклических антидепрессантов (уровень доказательности В), миорелаксантов (уровень доказательности В), НПВП (уровень доказательности В), парацетамола (уровень доказательности В). Из немедикаментозных методов доказано эффективной является лечебная физкультура (уровень доказательности В), мануальная терапия (уровень доказательности В), психотерапия на этапе реабилитации после устранения органической причины (уровень доказательности В).

Не рекомендуют ограничивать повседневную двигательную активность и использовать корсеты, так как это может привести к увеличению сроков болевого синдрома.

Итого про лечение

Не надо лечиться самостоятельно. Врачи общей практики, некоторые ортопеды-травматологи и неврологи – вот специалисты, которые (по идее) должны уметь осмотреть пациента с болью в спине и назначить лечение.
Стандартной терапией являются противовоспалительные и обезболивающие средства + миорелаксанты в случаях выраженного спазма мышц. При явлениях нестабильности миорелаксанты могут ухудшить ситуацию, поэтому не всегда их применение целесообразно.
В случаях выраженного болевого синдрома могут применяться гормональные средства (даже без явлений сдавления нервов). От нескольких капельниц ничего плохого не будет, поэтому бояться их не надо. Но длительного приема следует избегать + ни в коем случае не применять их самостоятельно.
Витамины группы В, «сосудистые» препараты и т.д. не входят даже в отечественные стандарты лечения и не имеют какой-либо доказательной базы при болях в спине.
Применение корсетов практически всегда нецелесообразно, как и ограничение повседневной активности. Именно повседневной бытовой – идти в спортзал с болями в спине или разгружать машину с мешками цемента не стоит.
Наилучшей долгосрочной стратегией профилактики является модификация образа жизни – снижение массы тела, коррекция сопутствующих заболеваний типа ожирения или плоскостопия, рациональные физические нагрузки. На этапе от «болит не так остро, могу двигаться» до «не болит, хочу профилактики» одним из самых правильных выборов является лечебная физкультура под контролем адекватного реабилитолога/врача ЛФК
Применимость физиотерапии оставлю на совесть врачей. Могу лишь отметить, что доказанных и применяемых методов в тех же США я лично в литературе встречал два — фонофорез с гидрокортизоном и ударно-волновую терапию.

Так как у меня есть второй сертификат мануального терапевта – я могу написать о мануальной терапии в рамках лечения болей в спине. Ниже будут частично мои мысли, частично – информация из рекомендаций.

Мануальная терапия – набор манипуляций, которые

могут быть

эффективны (

а могут и не быть

) при болях в спине. То есть это именно навык, который хорошо дополняет основную специальность типа травматологии и ортопедии, неврологии или спортивной медицины и ЛФК. Из этого следует два момента.

Во-первых, с моей лично точки зрения, мануальная терапия не должна быть отдельной специальностью – особенно сейчас, когда ее можно получить единственным сертификатом после института. У нас же нет отдельных специалистов по инъекциям внутрь сустава, по капельницам, по назначению ортезов – соответственно несколько неправильно, что мануальная терапия получила отдельный сертификат.

Во-вторых, судя по рекомендациям как нашим, так и буржуйским (включая информацию от cochrane), мануальная терапия по эффективности не уступает, но и не превосходит другие методы лечения, в том числе лекарственную терапию или лечебную физкультуру. Из моего опыта и моей практики МТ не имеет долгосрочного эффекта. Долгосрочный – только модификация образа жизни и лечебная физкультура или вообще физическая активность. Фактически МТ кому-то поможет, кому-то нет. И она не имеет никакого профилактического действия, так как это всего лишь один из методов лечения болей в спине. Единственным НО тут можно указать только один вариант по моему мнению – если вы регулярно занимаетесь с врачом по лечебной физкультуре, и он сам, имея сертификат мануального терапевта, периодически комбинирует ее с лечебной физкультурой. Тут по логике должен быть достаточно хороший эффект.

Повторюсь, хоть это и было сказано выше – психологический/психический статус может быть ассоциирован с появлением и наличием болей в спине.

Нервно-мышечные болезни могут иметь в проявлениях только боли в спине – чаще всего такие пациенты много лет страдают болями в спине с кратковременным эффектом от различных мероприятий.

Если боль локально только в спине – не стоит бежать делать МРТ, скорее всего это не требуется, и врачу хватит рентгена.

Список литературы можно посмотреть в небольшом review, который опубликован в научном журнале под моим авторством (журнал «Нервно-мышечные болезни», входит в перечень ВАК и в базу данных Scopus).

Ссылка на исходную статью в журнале

Источник

Боль в спине – это целая группа заболеваний, объединенных общностью проявлений, и одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Частота болевых синдромов в спине в популяции очень высока и составляет 58–84%, а социально–экономические потери огромны.

В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 20–25%. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности *1+.

Причины болей в спине разнообразны. Как правило, боль в спине связана с патологией мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника. Боли могут быть вызваны инфекционным заболеванием (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматическим повреждением позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболеванием висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.) *2+.

Однако все же самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника – дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине. Существенную роль в возникновении болей в спине играет также выпрямление физиологических изгибов.

Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) – пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно *3+. Поясничная боль – причина 40% дней нетрудоспособности в США *4+. Кроме того, боль в пояснице – основная причина инвалидности во всем мире *5+.

Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска – наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.

По механизму возникновения боль различают: Ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная).

Невропатическая – корешковая (радикулопатия) и некорешковая.

Психогенная (психалгия).

Боли в спине могут быть связаны с любым их этих механизмов или даже с их комплексом.

Ноцицептивная боль – боль, развивающаяся в ответ на непосредственное раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов). В случае с болями в спине это могут быть рецепторы, находящиеся в наружной трети фиброзного кольца межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах. Боль появляется при развитии воспалительных и дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии рефлекторного мышечного спазма (мышечно–тонический синдром). Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. В настоящее время в генезе дорсопатии большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела, боли усиливаются при движении. Проекционные боли имеют распространенный характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным.

Нейропатическая боль – боль, возникающая при поражении нервной системы (повреждение периферической части нервной системы (поражение нерва или корешка) или повреждение центрального аппарата, воспринимающего болевые импульсы). Нейропатический компонент присутствует при корешковых болях в спине, т.е. при болях, вызванных компрессией спинномозгового корешка (при образовании грыжи диска, спондилолистезе, компрессионных переломах позвоночника при остеопорозе и др.). Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание) усиливают радикулярную боль. При обследовании больного, кроме мышечно–тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже – двигательные нарушения в зоне пораженного корешка *1+.

Психогенные боли с локализацией в спине также не являются редкостью. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением, и после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров мышцы часто остаются в спазмированном состоянии. Важна также роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением. Формируется порочный круг: стресс – эмоционально– аффективные расстройства – изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп – боли от напряженных мышц – усиление стресса – усиление аффективных расстройств – усугубление нарушений двигательного стереотипа *6+. Практически при всех механизмах развития боли в спине развивается рефлекторный мышечный спазм, т.е. мышечно– тонический компонент болевого синдром присутствует при болях в спине различной этиологии. В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение – активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6–12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление трудоспособности. После 12–й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии.

Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов.

Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути.

Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима.

Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Список литературы

Костюченко А.И., Усенко А.Л. Боль в спине (дорсопатия) – возможности диагностики и лечения. – Ростов–на–Дону: 2007. – С. 155-159.
М. Л. Кукушкин. Комплексная терапия боли в пояснично–крестцовой области. //Лечение нервных болезней. — №2. — 2008. – C.59.
Patel A.T., Ogle A.A. Diagnosis and management of acute low back pain.// Am. Fam. Physician. – 2000. – Vol. 61(6). – P. 1779 – 1790.
Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain Physician. — 2009. – Vol. 12(4). – Р. 35–70.
Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2010.
Избранные лекции по неврологии. /Под ред. Голубева В.Л. – М.: 2006. – С. 236–237.

Фамилия автора: Д.Р. Жангалиева

Источник