Клиническая картина болей спины

Боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными (мышечно–тоническими) синдромами вследствие остеохондроза и спондилоартроза либо миофасциальными болями. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Спондилоартроз представляет патологию межпозвонковых (фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно–дистрофические изменениями или их функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Миофасциальные боли возникают под влиянием мышечного напряжения, интенсивной физической активности, что приводит к напряжению паравертебральных мышц, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц.
Значительно реже острые боли в нижней части спины обусловлены компрессией спинномозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и задне–боковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов.
Причиной болей в нижней части спины могут быть врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз. Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90–95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике [1,2,11].
В более редких случаях боли в нижней части спины вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в нижней части спины возможны при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по механизму отраженных болей (табл. 1).
Диагноз при болях
в нижней части спины
Для установления причины болей в нижней части спины необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Специальные пробы позволяют выявить дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово–повздошных сочленений. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов.
В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или радикулопатии либо миофасциального синдрома, и при этом нет симптомов «опасности» – признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1,2,8,10,11].
Симптомы «опасности» при острых болях в нижней части спины:
• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• симптомы нарушения функции тазовых органов или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
• признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Пациент нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Для люмбалгии (боль в поясничной области) и люмбоишиалгии (боль в поясничной области и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно–тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Для радикулопатии поясничных и первого крестцового корешков характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге. При обследовании пациента, кроме мышечно–тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже – четвертый поясничный корешок и очень редко – верхние поясничные корешки.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. При пальпации триггерной точки пациент нередко вздрагивает или вскрикивает из–за боли. Среди миофасциальных болей часто встречается синдром квадратной мышцы поясницы, при котором, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.
В Европейских рекомендациях [10] по обследованию пациентов с болями в нижней части спины отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина люмбаго или люмбалгии либо миофасциальных болей и нет симптомов «опасности», не требуется дополнительных методов обследования. Не следует всем больным проводить рентгенографию или магнитно–резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами болей в нижней части спины.
В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно–резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника [2,8,11].
Рентгенография поясничного отдела позвоночника:
• выявление врожденных аномалий и деформаций;
• выявление переломов позвонков, спондилолистеза;
• выявление воспалительных заболеваний (спондилитов);
• выявление первичных и метастатических опухолей и других изменений;
• наличие поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживается почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, оно не исключает других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза!!!
Рентгеновская КТ или МРТ:
• выявление грыж дисков, определение их размеров и локализации;
• выявление стеноза поясничного канала;
• выявление опухоли спинного мозга или конского хвоста и других изменений;
• небольшие грыжи межпозвонковых дисков выявляются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, они не исключают других причин болей в спине и не могут быть основой клинического диагноза!!!
В большинстве случаев мышечно–тонические синдромы вследствие остеохондроза и спондилоартроза, миофасциальные синдромы проходят в течение нескольких дней или 2–4 недель, радикулопатии – в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы. Хроническому течению болей в нижней части спины могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни.
Лечение острых неспецифических
болей в нижней части спины
Врачебная тактика при неспецифических болях в нижней части спины (мышечно–тонический вследствие остеохондроза или спондилоартроза, миофасциальный синдром, дискогенная радикулопатия) заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома [2,4,6,9–11].
Основные направления лечения острых неспецифических болей в нижней части спины:
• информация пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения;
• избегание перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы);
• избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• миорелаксанты;
• при ослаблении болей постепенное возвращение к активному образу жизни, обычной деятельности.
Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей [10,11]. При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [2,11].
При болях в нижней части спины часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак (Вольтарен), индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы Вольтарена составляют 50–100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза – 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы 2, можно использовать мелоксикам обычно по 15 мг/сут. в 1–2 приема или целекоксиб обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.
Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины [10]. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение кровоснабжения мышц, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль Ґ мышечный спазм Ґ боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления.
Положительные эффекты миорелаксантов:
• уменьшение боли,
• снижение болезненного мышечного напряжения,
• улучшение двигательной активности,
• уменьшение дозы НПВП.
Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [10]. В Европейских рекомендациях для лечения острых болей в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов отмечаются тизандин, дантролен, диазепам, баклофен [10]. В нашей стране из этих средств наиболее часто применяется тизанидин (Cирдалуд).
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2–адренергических рецепторов [5]. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата варьирует от минимальной – 2 мг на ночь до 6 мг в сутки в три приема: средняя терапевтическая доза – 12–24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки.
Эффективность и безопасность Сирдалуда при лечении острых болей в спине были убедительно доказаны почти 20 лет назад в плацебо–контролируемом исследовании [3]. Применение тизанидина по 4 мг три раза в сутки в течение семи дней при острой боли в нижней части спины имело достоверное преимущество над плацебо в отношении снижения боли в покое, болевых ощущений в ночное время, увеличения двигательной активности. Важно отметить, что применение тизанидина позволяло существенно уменьшить дозу анальгетиков и связанных с их приемом побочных эффектов.
В настоящее время Сирдалуд представляет один из наиболее широко используемых миорелаксантов при лечении болей в нижней части спины, его эффективность и безопасность подтверждается в современных исследованиях [7].
Показания к хирургическому лечению при болях в нижней части спины:
• симптомы компрессии корешков конского хвоста,
• длительное (более месяца) отсутствие эффекта от консервативного лечения при наличии большой грыжи межпозвоночного диска.
Профилактика болей в нижней части спины:
• избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке и других) и переохлаждения;
• избегание длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и других), переохлаждения;
• регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.
Таким образом, острые боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными мышечно–тоническими (вследствие остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциальными синдромами. Целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для уменьшения боли использовать НПВП. Включение в терапию миорелаксантов может привести к более быстрому выздоровлению, уменьшению дозы НПВП и связанных с их приемом побочных эффектов. Для предупреждения повтора болей в нижней части спины рекомендуются избегание подъема значительных тяжестей и статических перегрузок, лечебная гимнастика.