Много курю болит спина

Для цитирования. Габдуллина Р.З. Грипп. Клинические рекомендации по профилактике и лечению // РМЖ. 2016. № 12. С. 795–799.
     
    Грипп, периодическая угроза населению на протяжении многих десятилетий, по-прежнему не теряет своей актуальности. Ежегодно многие страны отмечают превышение эпидемиологического порога заболеваемости гриппом и несут большие экономические потери. Несмотря на ежегодные вакцинации от гриппа, сохраняется высокий уровень заболеваемости, более того, регистрируется смертность, особенно среди уязвимых групп населения. 
    Человечество с давних времен встречалось с респираторными заболеваниями. Так, Гиппократ (род. около 460 г. до н. э., ум. между 377 и 356 гг. до н. э.) в 412 г. до н. э. описал заболевание с характерной чрезвычайной заразностью, которое по клинической картине напоминает грипп: эпидемии возникали легко, быстро и были масштабными. С тех пор в различных источниках на протяжении веков регистрировались эпидемии и пандемии гриппа. В XX в. человечество пережило три пандемии гриппа. Хорошо известная «испанка» началась в 1918 г., продолжалась 2 года и унесла жизни десятков миллионов человек во всем мире. Ее возбудителем явился вирус гриппа типа А(Н1N1). Пандемия 1957–1958 гг. началась в Китае, и в течение 6–7 мес. охватила весь земной шар. Инфекционные показатели были аналогичными пандемии 1918 г.: инфицировано 40–50% и заболело 25% населения, смерть наступала в основном от пневмонии, при этом заболеваемость первичной вирусной пневмонией оказалась выше, чем обычно. Летальный исход регистрировался чаще всего среди очень молодых людей и лиц старшего возраста, тем не менее общее число случаев смерти составило 1 млн. Возбудителем пандемии стал вирус гриппа типа А(Н2N2). Пандемия гриппа 1968 г. началась в Гонконге и была самой слабой из пандемий ХХ столетия, ее возбудитель – вирус типа А(Н2N2) [1–4].
       В начале XXI в. ученые предупреждали о том, что мир стоит на пороге новой эпидемии гриппа. В 2003 г. появилась информация о новом, опасном для жизни заболевании, названном вскоре атипичной пневмонией. В 2004 г. на территории Азии были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, возбудителем которого был вирус Н5N1, затем в 2005 г. наблюдались спорадические заболевания, вызванные птичьим гриппом. Впервые информация о новом штамме вируса гриппа с высокой летальностью поступила из Мексики в марте 2009 г., в мае заболеваемость регистрировалась уже в Японии и Австралии, а в июне ВОЗ объявила о пандемии, вернее о 6-м уровне опасности пандемии, вызванной новым штаммом вируса гриппа, получившим название «свиной» «A/California/04/2009» (H1N1), в англоязычных источниках принято сокращенное название S–OIV (Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses). Осенью 2009 г. в нашей стране резко обострилась эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А(H1N1). Практически на всей территории страны были зарегистрированы заболевание и случаи смерти от этой инфекции. В августе 2010 г. ВОЗ официально объявила о завершении пандемии [5–12]. 
    Свойства и строение вируса гриппа определяют его изменчивость, всеобщую восприимчивость среди населения, высокую контагиозность и вследствие этого быстрое распространение по планете.
    На сегодняшний день вирус гриппа, обладающий уникальной антигенной изменчивостью, – один из самых хорошо изученных вирусологами и врачами. 
    Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, которое включает роды Influenza A, B, С. Впервые предположение о вирусной природе гриппа было выдвинуто американцем Ричардом Шоупом в 1931 г. А в 1933 г. в Лондоне был впервые выявлен именно человеческий вирус гриппа, получивший название «вирус гриппа типа А». Вирус типа В был открыт в 1940 г. Томасом Френсисом, в вирус типа С – в 1947 г. Ричардом Тейлором [3, 13].
    Вирусы гриппа А и В – оболочечные вирусы с сегментированным геномом, состоящим из 8 одноцепочечных отрицательных сегментов РНК, длиной от 890 до 2341 нуклеотидов каждый. Они имеют сферическую или нитевидную структуру, от 80 до 120 нм в диаметре. На основе антигенных поверхностных гликопротеинов, гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) вирусы гриппа А делятся на 16 H (H1N…H16) и 9 N (N1…N9) подтипов. NA является основным антигеном, нейтрализующим антитела и участвующим в связывании вируса с рецепторами клетки-хозяина. NA обусловливает выпуск потомства вирионов из клетки. Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1, H2, H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком [2, 5, 14].
    Такое строение и приводит к антигенному шифту вируса гриппа, когда происходит полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже – нейраминидазы, на другой, вызывая пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры гемагглютинина и, реже, нейраминидазы названы антигенным дрейфом. И дрейф, и шифт могут затрагивать только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу одновременно [5, 6]. Общее представление о строении вируса гриппа дает рисунок 1.

Рис. 1. Схема строения вируса гриппа

    Клиническая картина. Воздушно-капельный путь передачи, тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей, короткий инкубационный период, острое начало позволяют больному с точностью до часов указать начало заболевания. Недаром слово «грипп» в переводе с французского grippe и немецкого grippen означает «схватить», «резко сжать». Заболевание характеризуется острым началом, резким подъемом температуры до фебрильных цифр, симптомами интоксикации с первых часов заболевания (выраженная слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота) и поражением верхних дыхательных путей (ринит или заложенность носа, трахеит, проявляющийся сухим мучительным кашлем), артериальной гипотонией [15–17]. 
     Бурное начало с быстрым и выраженным развитием симптоматики безошибочно позволяет клинически диагностировать грипп, однако нередко словом «грипп» в обиходе также называют любое острое респираторное заболевание (ОРВИ), т. к. кроме гриппа еще 200 видов других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и др.) вызывают гриппоподобные заболевания у человека. Для диагностики заболевания используют выделение вируса из носоглоточных смывов (мазков) на культуре клеток, прямая и непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпителия слизистой оболочки носа, серологический тест на наличие антигриппозных антител в крови в парных сыворотках – все эти методы используют в инфекционных стационарах [18, 19]. В таблице 1 приведена дифференциальная диагностика гриппа и других респираторных заболеваний, которые приводят к высокому уровню заболеваемости в зимний период.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ

    Грипп – заболевание с довольно длительным астеническим синдромом, ухудшающим качество жизни уже после клинического выздоровления, характеризующееся слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Для предотвращения заражения гриппом в период подъема заболеваемости существует специфическая и неспецифическая профилактика. 
    Для специфической профилактики гриппа на российском рынке зарегистрированы вакцины как зарубежного, так и российского производства. Вакцинацию необходимо проводить осенью до повышения заболеваемости ОРВИ: в сентябре – октябре. Лицам, впервые вакцинируемым, необходимо сделать прививку двукратно с интервалом 4 нед. для создания так называемого бустера (повышенного иммунного ответа, достигаемого при помощи дополнительно введенной дозы вакцины). Специфический иммунный ответ вырабатывается в течение 4-х недель и сохраняет свои защитные свойства 12 мес., в связи с этим необходимо прививаться ежегодно [20–24]. 
    Ежегодная вакцинация широко проводится в детских дошкольных и школьных учреждениях, в трудовых коллективах, интернатах, что существенно снижает число заболевших среди вакцинированных и их окружения. Многочисленные работы подтверждают эффективность вакцинации у лиц пожилого возраста [20, 21, 25].
    Современные вакцины низкореактогенны, переносятся хорошо, однако перед вакцинацией необходимо провести врачебный осмотр, т. к. возможно выявление противопоказаний:
    – аллергические проявления при ранее проводимых антигриппозных прививках. Анализ осуществляется на основании наличия либо отсутствия осложнений после применения вакцин в течение последних 6 лет; 
    – аллергия на куриный белок и отдельные составляющие препарата; 
    – высокая температура; 
    – бронхиальная астма (приступный период) и хронические болезни легких и верхних дыхательных путей; 
    – болезни нервной системы; 
    – болезни крови и эндокринной системы; 
    – сердечная недостаточность; 
    – возраст младше 6 мес. 
    Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений, поэтому вакцинация рекомендована как надежное средство профилактики. 
    Для тех, кто предпочитает не прививаться, с целью профилактики гриппа рекомендуется применять средства индивидуальной защиты (медицинские маски), соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, как можно меньше прикасаться к лицу), сократить контакты с заболевшими, применять специфические или неспецифические противовирусные препараты.
    Действие противогриппозных вакцин и противовирусных препаратов основано на особенностях строения и репликации вирусных частиц. К лекарственным средствам специфической этиотропной противовирусной профилактики и терапии относятся: осельтамивир – ингибитор нейраминидазы, ремантадин – ингибитор М–белка, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – ингибитор NP-белка, умифеновир – ингибитор слияния липидной оболочки вируса [26–31].
    При неспецифической профилактике и лечении гриппа широко используют интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны (в виде каплей в нос, мазей, гелей, свечей, лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения) и индукторы интерферона, применяемые для профилактики, например, энисамиума йодид (Амизон), тилорон, умифеновир.
    Энисамиума йодид (Амизон) – взрослым для профилактики назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3–5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед., затем 2 раза в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии [30]. 
    Тилорон – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. (суммарно 6 таблеток).
    Умифеновир – взрослым 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.
    Профилактику необходимо проводить непривитым сразу после контакта с больным, лицам, находящимся в очаге эпидемии, при сезонном подъеме заболеваемости.
    В профилактических целях препараты назначаются на достаточно длительный срок, что может привести к развитию аллергических реакций и нежелательных явлений.
Лечение гриппа
    При легком течении гриппа достаточно назначить симптоматическое лечение: 
    – противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре тела 38° C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре – фебрильные судороги в анамнезе, эпилепсия и др.);
    – комбинированные противокашлевые и отхаркивающие средства: муколитические (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, а также муколитики с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксол;
    – отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.
Местная терапия:
    – при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); смесь лизатов бактерий в виде интраназальных спреев в первые 3–4 сут от начала заболевания; при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические антигистаминные препараты;
    – при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста – антисептики в сочетании с витаминотерапией: хлоргексидин+тетракаин+аскорбиновая кислота и т. п.; 
– при ларингите, трахеите, ларинготрахеите для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1–2% раствором натрия бикарбоната). 
     Лечение при необходимости дополняют:
    – витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины;
    – антигистаминные препараты показаны людям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.): клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.;
    – обильное теплое питье и постельный режим.
     При среднетяжелом течении наряду с симптоматической терапией рекомендуется назначение этиотропной противовирусной терапии:
    Осельтамивир (при подозрении на грипп) – 2 раза в сутки по 75 мг в течение 5 дней.
    Занамивир – 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. 
    Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней.
    Умифеновир – 200 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.
    Также может применяться неспецифическая противовирусная терапия:
    Энисамиума йодид (Амизон) – по 0,5 г 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. Рекомендованный курс лечения – от 5 до 7 дней.
     Умифеновир – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 сут.
     Тилорон – 1 таблетка 60 мг принимается в 1, 2, 4 и 6–й день (всего 4 таблетки).
     Некоторые препараты с интерферониндуцирующими свойствами обладают также противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке препарат энисамиума йодид (Амизон), который обладает одновременно противовирусным, интерферониндуцирующим и противовоспалительным действием. По результатам изучения противовирусной активности энисамиума йодида (Амизона) в отношении вирусов гриппа, доложенным на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме 12–14 октября 2014 г., ведущими учеными США было отмечено дозозависимое снижение репликации всех исследуемых вирусов гриппа, в т. ч. сезонного вируса гриппа А(H1N1), среди которых были мутированные штаммы, с озельтамивиррезистентностью. Несмотря на то что точный молекулярный механизм действия энисамиума йодида (Амизона) до сих пор не выяснен, доказано, что при его приеме стимулируется выработка интерферонов ИФН-α/β и ИФН-γ, обеспечивающая широкий спектр противовирусной активности. В России препарат изучался сотрудниками НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург), которые провели проспективное, рандомизированное параллельное простое слепое контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата энисамиум йодид (Амизон). Дизайн исследования включал две группы больных ОРВИ, в том числе пациентов с гриппом. 1-я группа (60 человек) получала энисамиум йодид (Амизон) в дозировке 0,5 г 3 раза в день, 2-я группа (40 человек) принимала плацебо. Срок исследования составлял 14 дней, на протяжении которых пациенты совершили 4 визита к врачу-исследователю. По результатам статистически достоверно выявлено сокращение длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшение интоксикации, лихорадки и катаральных симптомов у пациентов с гриппом в группе, принимавшей энисамиум йодид (Амизон), по сравнению с контрольной. Как следствие, назначение энисамиума йодида (Амизона) приводит к сокращению продолжительности приема дополнительных симптоматических средств. На фоне приема Амизона отмечено сокращение продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов, а длительное персистирование вируса гриппа А в организме человека и возможность выделения антигенов вируса гриппа А из носовых секретов больного может продолжаться до 14–17 дней, что повышает эпидемиологическую опасность для окружающих людей. На 7-е сутки приема энисамиума йодида (Амизона) количество пациентов с выделением вирусных антигенов из носовых смывов составило всего 1,7% (из 100% пациентов, обратившихся исходно с наличием выделения вирусных антигенов из носовых смывов) по сравнению с 20%, которые получали плацебо (р<0,05–0,001). За последние 10 лет применения Амизона расширился спектр его фармакологической активности и фармакологических эффектов. Доказаны его безопасность, отсутствие гастротоксичности и хорошая переносимость [32].
     В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, т. к. у пациентов, у которых в начальном периоде инфекции проявляются симптомы неосложненного гриппа, заболевание может внезапно и очень быстро прогрессировать, переходя в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного (в течение 1–8 часов) развития острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с отсутствием предикторов тяжелого течения гриппа [33].
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска:
     • младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2-х лет; 
     • беременные женщины; 
     • лица любого возраста с хронической болезнью легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких); 
     • лица любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью); 
     • лица с нарушениями обмена веществ (например, с сахарным диабетом); 
     • лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований; 
     • дети, получающие лечение ацетилсалициловой кислотой по поводу хронических заболеваний; 
    • лица в возрасте 65 лет и старше; 
    • лица с морбидным ожирением.

Источник

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1.Краткая информация

1.1 Определение

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. 

Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов —  комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

  • вирус типа A — оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
  • вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
  • вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

Фазы патологического процесса:

1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
2. вирусемия;
3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
4. возникновение бактериальных осложнений;
5. обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому. 

Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы — геморрагическим токсическим отеком легких.

Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.

Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.

Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая — специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.

1.3 Эпидемиология

Источник инфекции — больной в остром периоде — первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания. 

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе — до 3 секунд.
2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.

Варианты интенсивности эпидемического процесса:

  • спорадическая заболеваемость;
  • вспышка (независимо от сезона);
  • сезонный подъем;
  • эпидемия (продолжительность около 8 недель);
  • пандемия.

Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).

В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).

Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.

Показатель «дополнительной» смертности зависит от особенностей прошедшей эпидемии, основное место в структуре занимает класс болезней органов кровообращения, а затем класс болезней органов дыхания.

Наибольшая «дополнительная» смертность при СС-патологии в сочетании с заболеваниями легких (870 на 100 тыс.), сахарным диабетом с заболеваниями сердца (481 на 100 тыс.), против 2 на 100 тыс. здоровых взрослых.

Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

1.5 Классификация

1.5.1 Клиническая классификация гриппа

По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);

По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);

По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)

2. Диагностика

В эпидемию окончательный диагноз «грипп» устанавливается на основании лабораторного подтверждения или клинических и эпидемиологических данных.

2.1 Жалобы и анамнез

Контакт с больным гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или не более 7 дней от контакта с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп.

Рекомендуется обратить внимание:

  • на вакцинопрофилактику гриппа у пациента;
  • на сроки появления лихорадки и катарального синдрома;
  • на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью.
  • на сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность).

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр: состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента.

Оценка частоты дыхательных движений (ЧДД), АД, ЧСС, термометрия.

Рекомендуется перкуссия и аускультация легких, сердца, определение голосового дрожания.

2.3 Лабораторная диагностика

2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой:

  • для неосложненного течения характерен нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
  • при бактериальных осложнениях нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ;
  • для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

Общий анализ мочи:

  • при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет;
  • при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности, транзиторные невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.

2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика

Идентификация возбудителя гриппа обязательна при:

  • госпитализации по поводу ОРВИ;
  • заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода;
  • очаге ОРВИ в организованных коллективах с 5 пострадавшими взрослыми и одним в инкубационном периоде;
  • заболевании лица из организации круглосуточного пребывания.

В течение 3 суток манифестации болезни или первый день госпитализации осуществляется забор не менее трех видов материала:

  • смывы из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
  • мазки из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
  • носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ПЦР);
  • аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности);
  • аутоптаты легких, трахеи и селезенки (умершие).

Для ранней диагностики и скрининга гриппа используется ОТ-ПЦР и/или ПЦР-РВ, результаты готовы через 4 – 6 часов.   

В эпидемиологических целях для массового скрининга определяют антигены вируса гриппа при иммунохроматографическом тестировании, ИФА.

Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках внутриклеточных антигенов только в эпидемиологических целях для массового скрининга.

Исследование в стандартных серологических тестах (РТГА, ИФА и РСК) парных сывороток крови пациента: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели. Достоверный диагноз — 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.

ИФА уступает РТГА по чувствительности и специфичности.

Бактериологическое исследование мокроты и крови для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

2.3.3 Специальная лабораторная диагностика

Определение газового состава артериальной крови при дыхательной недостаточности:

  • парциальное давление кислорода (PO2);
  • парциальное давление углекислого газа (PCO2);
  • рН;
  • содержание кислорода (O2CT);
  • насыщение кислородом (SaO2);
  • концентрация HCO3.

Исследование системы гемостаза при геморрагическом синдроме:

  • активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
  • протромбиновое время по Квику;
  • тромбиновое время;
  • фибриноген.

Исследование электролитного состава крови: натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды.

Исследование маркеров воспалительной реакции:

  • фибриноген,
  • протромбин,
  • СРБ,
  • прокальцитонин.

2.4 Инструментальная диагностика

Пульсоксиметрия для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания.

ЭКГ при осложненном течении заболевания и аускультативных изменениях в сердце.

Характерные для токсикоза изменения (длительность 1 – 2 недели):

  • снижение и зазубренность зубца Р,
  • снижение зубца Т в разных отведениях,
  • относительное удлинение интервала Q-Т,
  • удлинение интервала Р-Q.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано:

  • при явлениях бронхита и физикальных признаках поражения легочной ткани;
  • всем госпитализированным.

Передняя риноскопия и фарингоскопия пациентам с клиническими признаками риносинусита.

Спирометрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.

При явлениях менингизма выполняется люмбальная пункция с микроскопией СМЖ.

2.5 Иная диагностика

При подозрении на осложнения консультации:

  • невролога (менингоэнцефалит),
  • пульмонолога (пневмония),
  • гематолога (гематологические изменения и геморрагический синдром),
  • кардиолога (миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность),
  • акушера-гинеколога (беременность),
  • анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях).

Дифференциальная диагностика

  • Другие ОРВИ негриппозной этиологии
  • ОРЗ

3. Лечение

Сроки начала лечения гриппа не зависят от отсутствия или задержки результата диагностического тестирования на грипп.

На выбор тактики влияют:

  • возраст пациента;
  • характер сопутствующих заболеваний;
  • клиническая форма болезни;
  • динамики нарастания симптомов;
  • тяжесть заболевания;
  • наличие и характер осложнений.

До принятия решения о тактике ведения больного необходимо установить дефиницию: неосложненный или осложненный/тяжелый грипп.

Показания к госпитализации:

  • тяжелое и среднетяжелое течение;
  • проживание в общежитии и в неблагоприятных условиях;
  • группа риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные, родильницы; хронические больные; пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, хронической болезнью почек или печени, определенными неврологическими состояниями, гемоглобинопатиями, ЗНО, иммунодефицитами, старше 65 лет.

Необходимость пересмотра схемы ведения пациента гриппом при появлении симптомов:

  • ухудшения снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности;
  • осложнениях со стороны ЦНС;
  • лабораторном или клиническом подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции;
  • тяжелом обезвоживании.

Диагностическое тестирование на грипп не может задерживать начало лечения.

3.1 Консервативное лечение

Препараты прямого противовирусного действия начинают принимать не позднее 48 часов, а занамивир – 36 часов от манифестации болезни.

Наилучший лечебный эффект достигается при начале применения противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.

Препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) не используются из-за резистентности к ним вирусов.

Показания для незамедлительного приёма селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов типа А и В осельтамивира или занамивира: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая форма.

Осельтамивир 75 мг 2 раза/сутки внутрь 5 дней, при неэффективности 150 мг 2 раза/сутки 10 дней.

При резистентности A(H1N1) или противопоказаниях к осельтамивиру — занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сутки 5 дней. Резистентности не зарегистрировано.

Умифеновир до еды 200 мг 4 раза/сутки 5 дней. Противопоказан в первом триместре беременности. Не входит в международные КР, но рекомендуется Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.

Риамиловир 250 мг 3 раза/день не позднее 2 дня болезни, 5-7 дней. Противопоказан беременным и кормящим. Эффективность и безопасность не определены у детей и при ХПН. Не входит в международные КР.

Препараты непрямого противовирусного действия при амбулаторном лечении гриппа

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сутки 5-7 дней. Противопоказан беременным, кормящим, патология лактазной системы. Не входит в международные КР.   

Интраназально 5 – 6 раз/день 3 капли интерферона альфа 2b или 2 капли интерферона гамма до 3 дня от начала болезни или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Не входит в международные КР.  

Кагоцел 24 мг 3 раза/сутки первые 2 дня, затем 12 мг 3 раза/сутки 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности, лактации, патологии лактазной системы. Не входит в международные КР.  

Тилорон 125 мг/сутки первые 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности и в периоде лактации. Не входит в международные КР.  

Меглюмина акридонацетат 4 таблетки в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Не входит в международные КР.  

Оксодигидроакридинилацетат натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов. Не входит в международные КР.  

При отсутствии эффекта в течение 24 часов от препаратов непрямого действия рекомендуются препараты прямого противовирусного действия.

Дезинтоксикационная терапия, объем зависит от степени тяжести заболевания, в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.

НПВС при температуре тела выше 380С:

  • ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза/сутки 3–10 дней;
  • парацетамол 500–1000 мг до 4 раз/сутки.

Рекомендуется назначение отхаркивающих средств при влажном кашле:

  • ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза/сутки после еды;
  • гвайфенезин 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза/сутки после еды;
  • бромгексин 8 мг 3 – 4 раза/сутки;
  • амброксол 30 мг 3 раза/сутки.

Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем:

  • декстрометорфан;
  • бутамират 15 мл 4 раза/сутки.

Рекомендуются интраназально сосудосуживающие при остром рините, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита:

  • нафазолин 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза/сутки;
  • ксилометазолин 2 – 3 капли 0,1% раствора 4 раза/день;
  • оксиметазолин 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза/сутки.

Рекомендуется кислородотерапия при гипоксемии, оптимально SaO2 88-95% или PO2 55-80 мм рт. ст.

В стационаре рекомендовано проведение интубации трахеи и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Для профилактики бактериальных осложнений в стационаре рекомендуется назначение индуктора интерферона оксодигидроакридинилацетата натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов.

При подозрении на вирусно-бактериальную пневмонию в стационаре рекомендуется антибактериальная терапия.

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия в разгар болезни или в период ранней реконвалесценции.

Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.

Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы. 

5. Профилактика

5.1 Специфическая п?