Много курю болит спина
Для цитирования. Габдуллина Р.З. Грипп. Клинические рекомендации по профилактике и лечению // РМЖ. 2016. № 12. С. 795–799.
Грипп, периодическая угроза населению на протяжении многих десятилетий, по-прежнему не теряет своей актуальности. Ежегодно многие страны отмечают превышение эпидемиологического порога заболеваемости гриппом и несут большие экономические потери. Несмотря на ежегодные вакцинации от гриппа, сохраняется высокий уровень заболеваемости, более того, регистрируется смертность, особенно среди уязвимых групп населения.
Человечество с давних времен встречалось с респираторными заболеваниями. Так, Гиппократ (род. около 460 г. до н. э., ум. между 377 и 356 гг. до н. э.) в 412 г. до н. э. описал заболевание с характерной чрезвычайной заразностью, которое по клинической картине напоминает грипп: эпидемии возникали легко, быстро и были масштабными. С тех пор в различных источниках на протяжении веков регистрировались эпидемии и пандемии гриппа. В XX в. человечество пережило три пандемии гриппа. Хорошо известная «испанка» началась в 1918 г., продолжалась 2 года и унесла жизни десятков миллионов человек во всем мире. Ее возбудителем явился вирус гриппа типа А(Н1N1). Пандемия 1957–1958 гг. началась в Китае, и в течение 6–7 мес. охватила весь земной шар. Инфекционные показатели были аналогичными пандемии 1918 г.: инфицировано 40–50% и заболело 25% населения, смерть наступала в основном от пневмонии, при этом заболеваемость первичной вирусной пневмонией оказалась выше, чем обычно. Летальный исход регистрировался чаще всего среди очень молодых людей и лиц старшего возраста, тем не менее общее число случаев смерти составило 1 млн. Возбудителем пандемии стал вирус гриппа типа А(Н2N2). Пандемия гриппа 1968 г. началась в Гонконге и была самой слабой из пандемий ХХ столетия, ее возбудитель – вирус типа А(Н2N2) [1–4].
В начале XXI в. ученые предупреждали о том, что мир стоит на пороге новой эпидемии гриппа. В 2003 г. появилась информация о новом, опасном для жизни заболевании, названном вскоре атипичной пневмонией. В 2004 г. на территории Азии были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, возбудителем которого был вирус Н5N1, затем в 2005 г. наблюдались спорадические заболевания, вызванные птичьим гриппом. Впервые информация о новом штамме вируса гриппа с высокой летальностью поступила из Мексики в марте 2009 г., в мае заболеваемость регистрировалась уже в Японии и Австралии, а в июне ВОЗ объявила о пандемии, вернее о 6-м уровне опасности пандемии, вызванной новым штаммом вируса гриппа, получившим название «свиной» «A/California/04/2009» (H1N1), в англоязычных источниках принято сокращенное название S–OIV (Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses). Осенью 2009 г. в нашей стране резко обострилась эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А(H1N1). Практически на всей территории страны были зарегистрированы заболевание и случаи смерти от этой инфекции. В августе 2010 г. ВОЗ официально объявила о завершении пандемии [5–12].
Свойства и строение вируса гриппа определяют его изменчивость, всеобщую восприимчивость среди населения, высокую контагиозность и вследствие этого быстрое распространение по планете.
На сегодняшний день вирус гриппа, обладающий уникальной антигенной изменчивостью, – один из самых хорошо изученных вирусологами и врачами.
Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, которое включает роды Influenza A, B, С. Впервые предположение о вирусной природе гриппа было выдвинуто американцем Ричардом Шоупом в 1931 г. А в 1933 г. в Лондоне был впервые выявлен именно человеческий вирус гриппа, получивший название «вирус гриппа типа А». Вирус типа В был открыт в 1940 г. Томасом Френсисом, в вирус типа С – в 1947 г. Ричардом Тейлором [3, 13].
Вирусы гриппа А и В – оболочечные вирусы с сегментированным геномом, состоящим из 8 одноцепочечных отрицательных сегментов РНК, длиной от 890 до 2341 нуклеотидов каждый. Они имеют сферическую или нитевидную структуру, от 80 до 120 нм в диаметре. На основе антигенных поверхностных гликопротеинов, гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) вирусы гриппа А делятся на 16 H (H1N…H16) и 9 N (N1…N9) подтипов. NA является основным антигеном, нейтрализующим антитела и участвующим в связывании вируса с рецепторами клетки-хозяина. NA обусловливает выпуск потомства вирионов из клетки. Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1, H2, H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком [2, 5, 14].
Такое строение и приводит к антигенному шифту вируса гриппа, когда происходит полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже – нейраминидазы, на другой, вызывая пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры гемагглютинина и, реже, нейраминидазы названы антигенным дрейфом. И дрейф, и шифт могут затрагивать только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу одновременно [5, 6]. Общее представление о строении вируса гриппа дает рисунок 1.
Клиническая картина. Воздушно-капельный путь передачи, тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей, короткий инкубационный период, острое начало позволяют больному с точностью до часов указать начало заболевания. Недаром слово «грипп» в переводе с французского grippe и немецкого grippen означает «схватить», «резко сжать». Заболевание характеризуется острым началом, резким подъемом температуры до фебрильных цифр, симптомами интоксикации с первых часов заболевания (выраженная слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота) и поражением верхних дыхательных путей (ринит или заложенность носа, трахеит, проявляющийся сухим мучительным кашлем), артериальной гипотонией [15–17].
Бурное начало с быстрым и выраженным развитием симптоматики безошибочно позволяет клинически диагностировать грипп, однако нередко словом «грипп» в обиходе также называют любое острое респираторное заболевание (ОРВИ), т. к. кроме гриппа еще 200 видов других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и др.) вызывают гриппоподобные заболевания у человека. Для диагностики заболевания используют выделение вируса из носоглоточных смывов (мазков) на культуре клеток, прямая и непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпителия слизистой оболочки носа, серологический тест на наличие антигриппозных антител в крови в парных сыворотках – все эти методы используют в инфекционных стационарах [18, 19]. В таблице 1 приведена дифференциальная диагностика гриппа и других респираторных заболеваний, которые приводят к высокому уровню заболеваемости в зимний период.
Грипп – заболевание с довольно длительным астеническим синдромом, ухудшающим качество жизни уже после клинического выздоровления, характеризующееся слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Для предотвращения заражения гриппом в период подъема заболеваемости существует специфическая и неспецифическая профилактика.
Для специфической профилактики гриппа на российском рынке зарегистрированы вакцины как зарубежного, так и российского производства. Вакцинацию необходимо проводить осенью до повышения заболеваемости ОРВИ: в сентябре – октябре. Лицам, впервые вакцинируемым, необходимо сделать прививку двукратно с интервалом 4 нед. для создания так называемого бустера (повышенного иммунного ответа, достигаемого при помощи дополнительно введенной дозы вакцины). Специфический иммунный ответ вырабатывается в течение 4-х недель и сохраняет свои защитные свойства 12 мес., в связи с этим необходимо прививаться ежегодно [20–24].
Ежегодная вакцинация широко проводится в детских дошкольных и школьных учреждениях, в трудовых коллективах, интернатах, что существенно снижает число заболевших среди вакцинированных и их окружения. Многочисленные работы подтверждают эффективность вакцинации у лиц пожилого возраста [20, 21, 25].
Современные вакцины низкореактогенны, переносятся хорошо, однако перед вакцинацией необходимо провести врачебный осмотр, т. к. возможно выявление противопоказаний:
– аллергические проявления при ранее проводимых антигриппозных прививках. Анализ осуществляется на основании наличия либо отсутствия осложнений после применения вакцин в течение последних 6 лет;
– аллергия на куриный белок и отдельные составляющие препарата;
– высокая температура;
– бронхиальная астма (приступный период) и хронические болезни легких и верхних дыхательных путей;
– болезни нервной системы;
– болезни крови и эндокринной системы;
– сердечная недостаточность;
– возраст младше 6 мес.
Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений, поэтому вакцинация рекомендована как надежное средство профилактики.
Для тех, кто предпочитает не прививаться, с целью профилактики гриппа рекомендуется применять средства индивидуальной защиты (медицинские маски), соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, как можно меньше прикасаться к лицу), сократить контакты с заболевшими, применять специфические или неспецифические противовирусные препараты.
Действие противогриппозных вакцин и противовирусных препаратов основано на особенностях строения и репликации вирусных частиц. К лекарственным средствам специфической этиотропной противовирусной профилактики и терапии относятся: осельтамивир – ингибитор нейраминидазы, ремантадин – ингибитор М–белка, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – ингибитор NP-белка, умифеновир – ингибитор слияния липидной оболочки вируса [26–31].
При неспецифической профилактике и лечении гриппа широко используют интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны (в виде каплей в нос, мазей, гелей, свечей, лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения) и индукторы интерферона, применяемые для профилактики, например, энисамиума йодид (Амизон), тилорон, умифеновир.
Энисамиума йодид (Амизон) – взрослым для профилактики назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3–5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед., затем 2 раза в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии [30].
Тилорон – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. (суммарно 6 таблеток).
Умифеновир – взрослым 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.
Профилактику необходимо проводить непривитым сразу после контакта с больным, лицам, находящимся в очаге эпидемии, при сезонном подъеме заболеваемости.
В профилактических целях препараты назначаются на достаточно длительный срок, что может привести к развитию аллергических реакций и нежелательных явлений.
Лечение гриппа
При легком течении гриппа достаточно назначить симптоматическое лечение:
– противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре тела 38° C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре – фебрильные судороги в анамнезе, эпилепсия и др.);
– комбинированные противокашлевые и отхаркивающие средства: муколитические (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, а также муколитики с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксол;
– отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.
Местная терапия:
– при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); смесь лизатов бактерий в виде интраназальных спреев в первые 3–4 сут от начала заболевания; при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические антигистаминные препараты;
– при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста – антисептики в сочетании с витаминотерапией: хлоргексидин+тетракаин+аскорбиновая кислота и т. п.;
– при ларингите, трахеите, ларинготрахеите для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1–2% раствором натрия бикарбоната).
Лечение при необходимости дополняют:
– витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины;
– антигистаминные препараты показаны людям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.): клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.;
– обильное теплое питье и постельный режим.
При среднетяжелом течении наряду с симптоматической терапией рекомендуется назначение этиотропной противовирусной терапии:
Осельтамивир (при подозрении на грипп) – 2 раза в сутки по 75 мг в течение 5 дней.
Занамивир – 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней.
Умифеновир – 200 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.
Также может применяться неспецифическая противовирусная терапия:
Энисамиума йодид (Амизон) – по 0,5 г 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. Рекомендованный курс лечения – от 5 до 7 дней.
Умифеновир – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 сут.
Тилорон – 1 таблетка 60 мг принимается в 1, 2, 4 и 6–й день (всего 4 таблетки).
Некоторые препараты с интерферониндуцирующими свойствами обладают также противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке препарат энисамиума йодид (Амизон), который обладает одновременно противовирусным, интерферониндуцирующим и противовоспалительным действием. По результатам изучения противовирусной активности энисамиума йодида (Амизона) в отношении вирусов гриппа, доложенным на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме 12–14 октября 2014 г., ведущими учеными США было отмечено дозозависимое снижение репликации всех исследуемых вирусов гриппа, в т. ч. сезонного вируса гриппа А(H1N1), среди которых были мутированные штаммы, с озельтамивиррезистентностью. Несмотря на то что точный молекулярный механизм действия энисамиума йодида (Амизона) до сих пор не выяснен, доказано, что при его приеме стимулируется выработка интерферонов ИФН-α/β и ИФН-γ, обеспечивающая широкий спектр противовирусной активности. В России препарат изучался сотрудниками НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург), которые провели проспективное, рандомизированное параллельное простое слепое контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата энисамиум йодид (Амизон). Дизайн исследования включал две группы больных ОРВИ, в том числе пациентов с гриппом. 1-я группа (60 человек) получала энисамиум йодид (Амизон) в дозировке 0,5 г 3 раза в день, 2-я группа (40 человек) принимала плацебо. Срок исследования составлял 14 дней, на протяжении которых пациенты совершили 4 визита к врачу-исследователю. По результатам статистически достоверно выявлено сокращение длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшение интоксикации, лихорадки и катаральных симптомов у пациентов с гриппом в группе, принимавшей энисамиум йодид (Амизон), по сравнению с контрольной. Как следствие, назначение энисамиума йодида (Амизона) приводит к сокращению продолжительности приема дополнительных симптоматических средств. На фоне приема Амизона отмечено сокращение продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов, а длительное персистирование вируса гриппа А в организме человека и возможность выделения антигенов вируса гриппа А из носовых секретов больного может продолжаться до 14–17 дней, что повышает эпидемиологическую опасность для окружающих людей. На 7-е сутки приема энисамиума йодида (Амизона) количество пациентов с выделением вирусных антигенов из носовых смывов составило всего 1,7% (из 100% пациентов, обратившихся исходно с наличием выделения вирусных антигенов из носовых смывов) по сравнению с 20%, которые получали плацебо (р<0,05–0,001). За последние 10 лет применения Амизона расширился спектр его фармакологической активности и фармакологических эффектов. Доказаны его безопасность, отсутствие гастротоксичности и хорошая переносимость [32].
В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, т. к. у пациентов, у которых в начальном периоде инфекции проявляются симптомы неосложненного гриппа, заболевание может внезапно и очень быстро прогрессировать, переходя в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного (в течение 1–8 часов) развития острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с отсутствием предикторов тяжелого течения гриппа [33].
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска:
• младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2-х лет;
• беременные женщины;
• лица любого возраста с хронической болезнью легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
• лица любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);
• лица с нарушениями обмена веществ (например, с сахарным диабетом);
• лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;
• дети, получающие лечение ацетилсалициловой кислотой по поводу хронических заболеваний;
• лица в возрасте 65 лет и старше;
• лица с морбидным ожирением.
Источник
Год утверждения 2017
Профессиональные ассоциации:
Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1.Краткая информация
1.1 Определение
Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов.
Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов — комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.
Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:
- вирус типа A — оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
- вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
- вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.
Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.
Фазы патологического процесса:
1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
2. вирусемия;
3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
4. возникновение бактериальных осложнений;
5. обратное развитие патологического процесса.
В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому.
Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы — геморрагическим токсическим отеком легких.
Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.
Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.
Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая — специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.
1.3 Эпидемиология
Источник инфекции — больной в остром периоде — первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания.
Механизмы и пути передачи вируса гриппа:
1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе — до 3 секунд.
2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.
Варианты интенсивности эпидемического процесса:
- спорадическая заболеваемость;
- вспышка (независимо от сезона);
- сезонный подъем;
- эпидемия (продолжительность около 8 недель);
- пандемия.
Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).
В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).
Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.
Показатель «дополнительной» смертности зависит от особенностей прошедшей эпидемии, основное место в структуре занимает класс болезней органов кровообращения, а затем класс болезней органов дыхания.
Наибольшая «дополнительная» смертность при СС-патологии в сочетании с заболеваниями легких (870 на 100 тыс.), сахарным диабетом с заболеваниями сердца (481 на 100 тыс.), против 2 на 100 тыс. здоровых взрослых.
Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.
1.4 Кодирование по МКБ-10
J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
1.5 Классификация
1.5.1 Клиническая классификация гриппа
По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);
По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);
По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)
2. Диагностика
В эпидемию окончательный диагноз «грипп» устанавливается на основании лабораторного подтверждения или клинических и эпидемиологических данных.
2.1 Жалобы и анамнез
Контакт с больным гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или не более 7 дней от контакта с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп.
Рекомендуется обратить внимание:
- на вакцинопрофилактику гриппа у пациента;
- на сроки появления лихорадки и катарального синдрома;
- на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью.
- на сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность).
2.2 Физикальное обследование
Общий осмотр: состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента.
Оценка частоты дыхательных движений (ЧДД), АД, ЧСС, термометрия.
Рекомендуется перкуссия и аускультация легких, сердца, определение голосового дрожания.
2.3 Лабораторная диагностика
2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой:
- для неосложненного течения характерен нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
- при бактериальных осложнениях нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ;
- для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.
Общий анализ мочи:
- при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет;
- при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности, транзиторные невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.
2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика
Идентификация возбудителя гриппа обязательна при:
- госпитализации по поводу ОРВИ;
- заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода;
- очаге ОРВИ в организованных коллективах с 5 пострадавшими взрослыми и одним в инкубационном периоде;
- заболевании лица из организации круглосуточного пребывания.
В течение 3 суток манифестации болезни или первый день госпитализации осуществляется забор не менее трех видов материала:
- смывы из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
- мазки из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
- носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ПЦР);
- аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности);
- аутоптаты легких, трахеи и селезенки (умершие).
Для ранней диагностики и скрининга гриппа используется ОТ-ПЦР и/или ПЦР-РВ, результаты готовы через 4 – 6 часов.
В эпидемиологических целях для массового скрининга определяют антигены вируса гриппа при иммунохроматографическом тестировании, ИФА.
Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках внутриклеточных антигенов только в эпидемиологических целях для массового скрининга.
Исследование в стандартных серологических тестах (РТГА, ИФА и РСК) парных сывороток крови пациента: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели. Достоверный диагноз — 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.
ИФА уступает РТГА по чувствительности и специфичности.
Бактериологическое исследование мокроты и крови для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.
2.3.3 Специальная лабораторная диагностика
Определение газового состава артериальной крови при дыхательной недостаточности:
- парциальное давление кислорода (PO2);
- парциальное давление углекислого газа (PCO2);
- рН;
- содержание кислорода (O2CT);
- насыщение кислородом (SaO2);
- концентрация HCO3.
Исследование системы гемостаза при геморрагическом синдроме:
- активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
- протромбиновое время по Квику;
- тромбиновое время;
- фибриноген.
Исследование электролитного состава крови: натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды.
Исследование маркеров воспалительной реакции:
- фибриноген,
- протромбин,
- СРБ,
- прокальцитонин.
2.4 Инструментальная диагностика
Пульсоксиметрия для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания.
ЭКГ при осложненном течении заболевания и аускультативных изменениях в сердце.
Характерные для токсикоза изменения (длительность 1 – 2 недели):
- снижение и зазубренность зубца Р,
- снижение зубца Т в разных отведениях,
- относительное удлинение интервала Q-Т,
- удлинение интервала Р-Q.
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано:
- при явлениях бронхита и физикальных признаках поражения легочной ткани;
- всем госпитализированным.
Передняя риноскопия и фарингоскопия пациентам с клиническими признаками риносинусита.
Спирометрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.
При явлениях менингизма выполняется люмбальная пункция с микроскопией СМЖ.
2.5 Иная диагностика
При подозрении на осложнения консультации:
- невролога (менингоэнцефалит),
- пульмонолога (пневмония),
- гематолога (гематологические изменения и геморрагический синдром),
- кардиолога (миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность),
- акушера-гинеколога (беременность),
- анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях).
Дифференциальная диагностика
- Другие ОРВИ негриппозной этиологии
- ОРЗ
3. Лечение
Сроки начала лечения гриппа не зависят от отсутствия или задержки результата диагностического тестирования на грипп.
На выбор тактики влияют:
- возраст пациента;
- характер сопутствующих заболеваний;
- клиническая форма болезни;
- динамики нарастания симптомов;
- тяжесть заболевания;
- наличие и характер осложнений.
До принятия решения о тактике ведения больного необходимо установить дефиницию: неосложненный или осложненный/тяжелый грипп.
Показания к госпитализации:
- тяжелое и среднетяжелое течение;
- проживание в общежитии и в неблагоприятных условиях;
- группа риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные, родильницы; хронические больные; пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, хронической болезнью почек или печени, определенными неврологическими состояниями, гемоглобинопатиями, ЗНО, иммунодефицитами, старше 65 лет.
Необходимость пересмотра схемы ведения пациента гриппом при появлении симптомов:
- ухудшения снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности;
- осложнениях со стороны ЦНС;
- лабораторном или клиническом подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции;
- тяжелом обезвоживании.
Диагностическое тестирование на грипп не может задерживать начало лечения.
3.1 Консервативное лечение
Препараты прямого противовирусного действия начинают принимать не позднее 48 часов, а занамивир – 36 часов от манифестации болезни.
Наилучший лечебный эффект достигается при начале применения противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.
Препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) не используются из-за резистентности к ним вирусов.
Показания для незамедлительного приёма селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов типа А и В осельтамивира или занамивира: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая форма.
Осельтамивир 75 мг 2 раза/сутки внутрь 5 дней, при неэффективности 150 мг 2 раза/сутки 10 дней.
При резистентности A(H1N1) или противопоказаниях к осельтамивиру — занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сутки 5 дней. Резистентности не зарегистрировано.
Умифеновир до еды 200 мг 4 раза/сутки 5 дней. Противопоказан в первом триместре беременности. Не входит в международные КР, но рекомендуется Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.
Риамиловир 250 мг 3 раза/день не позднее 2 дня болезни, 5-7 дней. Противопоказан беременным и кормящим. Эффективность и безопасность не определены у детей и при ХПН. Не входит в международные КР.
Препараты непрямого противовирусного действия при амбулаторном лечении гриппа
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сутки 5-7 дней. Противопоказан беременным, кормящим, патология лактазной системы. Не входит в международные КР.
Интраназально 5 – 6 раз/день 3 капли интерферона альфа 2b или 2 капли интерферона гамма до 3 дня от начала болезни или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Не входит в международные КР.
Кагоцел 24 мг 3 раза/сутки первые 2 дня, затем 12 мг 3 раза/сутки 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности, лактации, патологии лактазной системы. Не входит в международные КР.
Тилорон 125 мг/сутки первые 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности и в периоде лактации. Не входит в международные КР.
Меглюмина акридонацетат 4 таблетки в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Не входит в международные КР.
Оксодигидроакридинилацетат натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов. Не входит в международные КР.
При отсутствии эффекта в течение 24 часов от препаратов непрямого действия рекомендуются препараты прямого противовирусного действия.
Дезинтоксикационная терапия, объем зависит от степени тяжести заболевания, в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.
НПВС при температуре тела выше 380С:
- ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза/сутки 3–10 дней;
- парацетамол 500–1000 мг до 4 раз/сутки.
Рекомендуется назначение отхаркивающих средств при влажном кашле:
- ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза/сутки после еды;
- гвайфенезин 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза/сутки после еды;
- бромгексин 8 мг 3 – 4 раза/сутки;
- амброксол 30 мг 3 раза/сутки.
Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем:
- декстрометорфан;
- бутамират 15 мл 4 раза/сутки.
Рекомендуются интраназально сосудосуживающие при остром рините, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита:
- нафазолин 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза/сутки;
- ксилометазолин 2 – 3 капли 0,1% раствора 4 раза/день;
- оксиметазолин 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза/сутки.
Рекомендуется кислородотерапия при гипоксемии, оптимально SaO2 88-95% или PO2 55-80 мм рт. ст.
В стационаре рекомендовано проведение интубации трахеи и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Для профилактики бактериальных осложнений в стационаре рекомендуется назначение индуктора интерферона оксодигидроакридинилацетата натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов.
При подозрении на вирусно-бактериальную пневмонию в стационаре рекомендуется антибактериальная терапия.
3.2 Хирургическое лечение
Не проводится.
4. Реабилитация
Реабилитационные мероприятия в разгар болезни или в период ранней реконвалесценции.
Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.
Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы.