Неспецифическая боль в спине болей в спине

Боль в спине (или дорсалгия) расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная), если не обнаруживается компрессии спинномозгового корешка или нерва, спинного мозга, корешков конского хвоста, а также нет специфических причин боли: перелома позвонков, опухоли, инфекционного поражения, спондилоартрита или других заболеваний, которые могут приводить к ее развитию. К факторам риска появления дорсалгии относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия.

В настоящее время имеется несколько национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с [острой] поясничной болью, основанных на результатах большого числа рандомизированных исследований. Все они совпадают по основным направлениям ведения пациентов с поясничной болью (обратите внимание: «острая» [боль] и «выраженная» [боль] НЕ синонимы; «острая» — отражает временные рамки — до 4-х недель [подострая — 4 — 12 недель, хроническая — > 12 недель]).

Обратите внимание! Международные рекомендации разработаны преимущественно для люмбалгии (боли в нижней части спины — между XII парой ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности), которая наиболее часто встречается в клинической практике. Однако врачебная тактика существенно не меняется при цервикалгии и торакалгии, поэтому большинство рекомендаций, касающихся люмбалгии, применимы и при болевых синдромах другой локализации.

Согласно этим рекомендациям, у пациента с дорсалгией первостепенное значение имеет исключение специфической боли в спине, которое основано на анализе жалоб, истории заболевания, кратком соматическом и неврологическом обследовании (см. далее — «красные флажки»). У большинства (90 — 99%) пациентов с острой болью в спине не обнаруживается ее специфических причин, при этом выявляется скелетно-мышечная боль (СМБ).

Обратите внимание! СМБ — это боль, связанная с физической нагрузкой и вызванными этой нагрузкой повреждением и асептическим воспалением различных мягкотканных элементов опорнодвигательного аппарата. СМБ характеризуется четкой локализацией и связью с движением определенной анатомической структуры. Целесообразно отделить понятие СМБ от боли, связанной с онкологическими и инфекционными заболеваниями структур опорно-двигательного аппарата (хотя при этой патологии появление боли также связано с активацией периферических болевых рецепторов), а также заболеваниями, при которых появление боли связано с дисфункцией ноцицептивной системы (фибромиалгия), поскольку при этой патологии отсутствует прямая связь с функциональной активностью (движением).

Целесообразно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. Следует отметить, что в настоящее время проведение инструментальных методов обследования (МРТ, КТ [в т.ч. рентгенография]) не рекомендуется при острой дорсалгии, если нет признаков «серьезного заболевания — красных флажков» (однако врачи часто назначают КТ или МРТ при острой дорсалгии, игнорируя рекомендации экспертов). Не рекомендуется проводить при неспецифической боли в спине электронейромиографическое исследование (ЭНМГ).

Обратите внимание! Необходимо информировать пациентов о [!!!] вероятности благоприятного прогноза при острой (неспецифической) боли в спине, в т.ч. о степени вероятности улучшения спустя 1 месяц от начала лечения. Следует объяснить больному, что ранняя нейровизуализация и другие диагностические тесты обычно не позволяют точно установить причину болевого синдрома, не улучшают результатов терапии и ведут к дополнительным расходам.

Обратите внимание! Обязателен анализ неблагоприятных психосоциальных факторов и эмоционального стресса, т.к. они служат более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования, знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оценка психосоциальных факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать для них более эффективную, в том числе, мультидисциплинарную программу реабилитации. К психосоциальным факторам, ухудшающим прогноз, а также затрудняющим реабилитацию, относят: [1] высокая тревожность, депрессия, катастрофизация; [2] пассивная копинг-стратегия; [3] неудовлетворенность работой; а также [4] повышение уровня инвалидности, соматизацию.

Для купирования боли при острой и подострой дорсалгии рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1] в терапевтических дозах и [2] относительно коротким курсом (при существенном снижении боли рекомендуется прекращение приема НПВП — в среднем через 10 — 14 дней). НПВП эффективнее плацебо как при острой, так и при хронической неспецифической боли в спине (миорелаксанты целесообразно применять в комплексном лечении СМБ только лишь при наличии болезненного гипертонуса мышц; к препаратам этого ряда, зарегистрированным в России, относятся толперизон, тизанидин и баклофен). При острой дорсалгии не доказано положительного влияния методов физиотерапии, рефлексотерапии, массажа и мануальной терапии, которые часто назначаются пациентам в нашей стране и существенно повышают стоимость лечения (применение мануальной терапии ассоциируется с возможностью увеличения грыжи межпозвонкового диска, на что особо указывают спинальные нейрохирурги).

Обратите внимание! Возможны три схемы применения НПВС при дорсалгии: [1] инъекции; [2] инъекции + таблетки; [3] таблетки. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества какой-либо из этих схем; в/м введение препарата не снижает риск осложнений со стороны ЖКТ, но вызывает риск побочных эффектов инъекций. Необходимо информировать пациента о возможных рисках при различных формах применения препарата. Часть пациентов испытывает трудности при проглатывании таблеток и капсул, другие – страх перед «уколами», поэтому необходим индивидуальный подход, учет пожеланий пациента, что в целом улучшает результаты лечения.

Запомните:

[1] Максимальный эффект НПВП достигается при их регулярном использовании в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка эффективности НПВП должна проводиться через 7 — 14 дней от начала приема полной терапевтической дозы препарата.

[2] Выбор [1] лекарственной формы НПВП и [2] конкретного препарата определяется клинической ситуацией. Наиболее целесообразным способом применения НПВП является пероральный прием. Использование инъекционных форм НПВП показано для кратковременного лечения очень интенсивной острой СМБ и/или при невозможности перорального приема. Длительное (более трех дней) применение инъекционных форм НПВП [!!!] НЕ оправдано с точки зрения эффективности и безопасности.

[3] Локальные формы НПВП (мази, гели или спреи) могут использоваться в качестве дополнительного анальгетика или самостоятельного обезболивающего средства при слабой или умеренно выраженной СМБ, а также в случае невозможности системного применения этих препаратов из-за высокого риска осложнений.

[4] В эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП — как селективные, так и неселективные — демонстрируют одинаковую эффективность (не установлено достоверного превосходства какого-либо одного НПВП над другими при лечении неспецифической СМБ); выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП. Таким образом, Выбор НПВП должен основываться на критериях безопасности и определяться наличием тех или иных факторов риска. Однако у некоторых пациентов отмечается положительный эффект после приема определенного НПВП, поэтому при отсутствии эффекта одного НПВП целесообразно попробовать другой.

читайте также пост: Принципы рационального выбора НПВП (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Если пациент из-за интенсивной боли вынужден лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2-х дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Полезно также разъяснить пациенту, что он может соблюдать недлительный постельный режим при интенсивной боли, но это — способ уменьшить боль, а не метод лечения (в настоящее время не доказано, что при острой или подострой дорсалгии более подробное обучение пациентов по типу «школы при боли в спине» имеет существенное преимущество перед простой информацией, полученной от врача). При острой неспецифической дорсалгии (боли в нижней части спины) нецелесообразно ношение фиксационных или согревающих поясов, использование средств для опоры при передвижении (трости, костыля).

В некоторых случаях при дорсалгии положительный результат может дать лечебная гимнастика, но не следует использовать упражнения, которые могут спровоцировать усиление боли — значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем ит.п. (однако следует помнить, что лечебная гимнастика при острой дорсалгии не превосходит по эффективности такие методы лечения, как фармакотерапия НПВП, поддержание обычной активности и посещение «школы боли в спине»); Тем не менее, раннее начало физических упражнений снижает вероятность хронического течения боли. Пациентам с дорсалгией следует рекомендовать постепенное увеличение продолжительности пеших прогулок, которые по эффективности не уступают лечебной гимнастике.

Читайте также:

клинические рекомендации «Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)» Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А. (журнал «Неврология, нейро-психиатрия, психосоматика» №2, 2018) [читать];

статья «Боль в спине» А.Б. Данилов, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ИПО, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова; источник: руководство «Путеводитель врачебных назначений (современное руководство для практикующих врачей)» под ред. А.И. Мартынова, д.м.н., академика РАН, президента РНМОТ (том 6, №1, 2018) [читать];

статья «Боль в спине: от клинических рекомендаций к рутинной практике» А.В. Наумов, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №40, 2015) [читать];

статья «Дополнительные методы лечения при острой неспецифической люмбалгии» Солоха О.А., Ващенко Н.В.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать];

статья «Кинезиотерапия при боли в спине» Ачкасов Е.Е., Задорина Г.Н., Ламкова И.А., Москвичева В.С.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать];

читайте также пост: Хроническая неспецифическая поясничная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

Плохое понимание людьми причин болей в спине подтолкнуло меня к тому, чтобы адаптировать мой недавно опубликованный обзор по болям внизу спины для более массового читателя.

Внимание! Данный пост не призывает заниматься самолечением и самодиагностикой, не носит рекламного характера и служит исключительно просветительским целям.

Несмотря на акцент на болях в области поясницы в целом все написанное применимо в контексте болей и в других отделах позвоночника.

Синдром боли внизу спины (боли в поясничном отделе позвоночника, БВС) – одна из самых распространенных патологий во взрослой популяции и, по некоторым данным, встречается более чем у 80 % населения. Острый болевой синдром длится до 6 недель, подострое течение – до 12, хронической БВС считается при длительности более 3 месяцев. По данным российских исследований острую боль внизу спины испытывали хотя бы единожды в течение жизни до 90 % населения.

Жалобы на БВС могут быть вызваны перегрузками мышц и связочных структур, патологией костной ткани и фасеточных (межпозвонковых) суставов, поражением тазобедренного сустава, органов малого таза и брюшной полости. В формировании хронической БВС часто играют роль психологические факторы: стресс, депрессия и тревожность. Существуют определенные генетические патологии (нервно-мышечные заболевания), основным и единственным проявлением которых может быть болевой синдром в мышцах спины.

Около 80–85 % случаев БВС – неспецифическая боль, причинами которой являются проблемы мышц, фасеточных (межпозвонковых) суставов, связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава. В 10–15 % случаев боль радикулярная («отдает» по нерву), сопровождает симптомы сдавления корешка нерва или стеноз позвоночного канала – в таких случаях чаще всего будет слабость мышц и нарушение чувствительности части кожи (соответственно «питанию» нервом). До 1–5 % приходится на специфическую боль, связанную с патологией костной ткани (переломы, опухоли и т.д.), суставных и околосуставных (ревматологические заболевания) и отдаленных структур (отраженные висцеральные боли, аневризма аорты и т.д.), с нервно-мышечными заболеваниями.

При специфической боли, которая требует углубленного обследования и консультации соответствующих специалистов, разработана система «красных флажков» – симптомы, которые требуют особой настороженности:

возраст пациента старше 50–55 лет или младше 18–20 лет;
боль не связана с движением, сочетается с болевым синдром в другой локализации и/или носит распространенный характер (страдает более одного корешка);
серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой;
устойчивая лихорадка;
наличие онкологического заболевания в анамнезе;
необъяснимая потеря массы тела;
неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине;
нарастающие неврологические симптомы – недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» потеря чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция);
пульсирующее образование в брюшной полости;
боль в спине, усиливающаяся в состоянии покоя;
иммуносупрессия, вирус иммунодефицита, наркотическая зависимость;
длительный прием глюкокортикоидов (гормонов);
наличие системных заболеваний;
нарастание болевого синдрома с течением времени;
отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа;
интенсивная и ежедневная боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;
деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок;
страдает общее состояние больного с длительным недомоганием.

Больные с радикулярной болью (т.е. по ходу корешка нерва) требуют консультации невролога и нейрохирурга с обязательным дополнительным инструментальным обследованием: МРТ (чаще всего) или КТ (реже т.к. плохо визуализирует возможные грыжи) по назначению специалиста. В сложных ситуациях имеет смысл провести миографию (обычно игольчатую) – но это исключительно по назначениям врача.

Фасеточный болевой синдром составляет до 30 % всех случаев БВС. Он обусловлен изменениями, характерными для артроза межпозвонковых суставов. Фасеточный синдром может присутствовать при других болезнях – спондилоартриты (псориатический, болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит, подарга и другие метаболические нарушения, последствия травматических повреждений. По мнению специалистов, частота поражения фасеточных суставов при боли в спине достигает 40–85 % и увеличивается с возрастом.

В норме суставные поверхности и капсулы этих суставов допускают определенный объем движений с небольшой амплитудой. Однако, изменение высоты и плотности межпозвонкового диска или изменения осанки с формированием чрезмерного прогиба (гиперлордоза) в поясничном отделе приводят к тому, что обычные движения в позвоночнике превышают физиологические возможности фасеточных суставов, повышая нагрузку на них и увеличивая натяжение суставных капсул. Эти суставные структуры имеют хорошее «нервоснабжение» (иннервацию), поэтому при их поражении формируется стойкое раздражение болевых рецепторов. Клинически фасеточный синдром обычно проявляется болью в поясничном отделе позвоночника над пораженным суставом; боль «отдает» в область бедра или паха. В отличие от радикулярного синдрома, фасеточная боль не распространяется ниже подколенной ямки. Характерна динамика боли в течение дня. Часто появляется утром и уменьшается после двигательной активности (пациенты отмечают что «требуется расходиться»). Но затем обычно снова усиливается после длительной статической нагрузки, разгибании в поясничном отделе, наклона и ротации в больную сторону, перемене положения тела и облегчается при легком сгибании, в положении сидя, при опоре на перила или стойку, в положении лежа на ровной поверхности слегка согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Те самые фасеточные — межпозвонковые — суставы.

Боль, связанная со спазмом мышц, является второй по частоте встречаемости и обычно также зависит от динамических и статических перегрузок в связи с изменением осанки. Иногда бывают вторичные мышечные спазмы – за счет локальной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (два позвонка и диск между ними), что обычно дополнительно сопровождается фасеточным болевым синдромом. Мышечную боль достаточно легко диагностировать после определения конкретной страдающей мышцы – боль усиливается при растяжении или нагрузки на эту отдельную мышцу в определенном движении.

Боль в области крестцово-подвздошного сустава также может иметь острое или хроническое течение. Причина болевого синдрома до конца не ясна. Считают, что боль может возникать при растяжении капсульно-связочного аппарата сустава, гипер- или гипомобильности и изменении биомеханических нагрузок и движений в суставе, которое приводит к воспалению.

Связки крестцово-подвздошного сустава.

Небольшое summary + несколько дополнений

Есть огромное число причин для болей в пояснице. Чаще всего боль неспецифическая, локальная, связана с динамической перегрузкой и/или воспалением в области межпозвонковых (фасеточных) суставах, с растяжением связок крестцово-подвздошного сустава или со спазмом мышц, и не требует в целом специфического обследования типа МРТ/КТ. Согласно отечественным рекомендациям (которые, кстати, достаточно грамотно написаны – именно по боли внизу спины для врачей общей практики) рентген рекомендуется делать только в случае сохранения болей дольше месяца или при постоянных рецидивах. Надо не забывать о возможности боли в пояснице из-за артроза тазобедренного сустава – в таком случае может меняться вся биомеханика нижней конечности и таза, вторично перегружая поясницу. В таком случае лечить поясницу бесполезно.

Лечение

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от понимания патогенеза болевого синдрома. В его основе всегда лежит воспалительный компонент. В масштабных плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность назначение нестероидных противовоспалительных средств, как «золотого стандарта» лечения острых болевых синдромов. Целесообразно назначение препарата в среднем на 3–4 недели в зависимости от интенсивности и длительности боли, однако, курс должен составлять не менее 2 недель. Т.к. помимо более быстрого достижения обезболивающего эффекта, необходимо купирование воспалительного процесса, которое требует более длительного срока лечения. В таких случаях обычно дается несколько большая доза на первые 3-5-7 дней (ради обезболивания + противовоспалительного эффекта), далее доза снижается для поддержания противовоспалительного эффекта.

Консервативное лечение неспецифической БВС разнообразно. Медикаментозная терапия при БВС включает назначение трициклических антидепрессантов (уровень доказательности В), миорелаксантов (уровень доказательности В), НПВП (уровень доказательности В), парацетамола (уровень доказательности В). Из немедикаментозных методов доказано эффективной является лечебная физкультура (уровень доказательности В), мануальная терапия (уровень доказательности В), психотерапия на этапе реабилитации после устранения органической причины (уровень доказательности В).

Не рекомендуют ограничивать повседневную двигательную активность и использовать корсеты, так как это может привести к увеличению сроков болевого синдрома.

Итого про лечение

Не надо лечиться самостоятельно. Врачи общей практики, некоторые ортопеды-травматологи и неврологи – вот специалисты, которые (по идее) должны уметь осмотреть пациента с болью в спине и назначить лечение.
Стандартной терапией являются противовоспалительные и обезболивающие средства + миорелаксанты в случаях выраженного спазма мышц. При явлениях нестабильности миорелаксанты могут ухудшить ситуацию, поэтому не всегда их применение целесообразно.
В случаях выраженного болевого синдрома могут применяться гормональные средства (даже без явлений сдавления нервов). От нескольких капельниц ничего плохого не будет, поэтому бояться их не надо. Но длительного приема следует избегать + ни в коем случае не применять их самостоятельно.
Витамины группы В, «сосудистые» препараты и т.д. не входят даже в отечественные стандарты лечения и не имеют какой-либо доказательной базы при болях в спине.
Применение корсетов практически всегда нецелесообразно, как и ограничение повседневной активности. Именно повседневной бытовой – идти в спортзал с болями в спине или разгружать машину с мешками цемента не стоит.
Наилучшей долгосрочной стратегией профилактики является модификация образа жизни – снижение массы тела, коррекция сопутствующих заболеваний типа ожирения или плоскостопия, рациональные физические нагрузки. На этапе от «болит не так остро, могу двигаться» до «не болит, хочу профилактики» одним из самых правильных выборов является лечебная физкультура под контролем адекватного реабилитолога/врача ЛФК
Применимость физиотерапии оставлю на совесть врачей. Могу лишь отметить, что доказанных и применяемых методов в тех же США я лично в литературе встречал два — фонофорез с гидрокортизоном и ударно-волновую терапию.

Так как у меня есть второй сертификат мануального терапевта – я могу написать о мануальной терапии в рамках лечения болей в спине. Ниже будут частично мои мысли, частично – информация из рекомендаций.

Мануальная терапия – набор манипуляций, которые

могут быть

эффективны (

а могут и не быть

) при болях в спине. То есть это именно навык, который хорошо дополняет основную специальность типа травматологии и ортопедии, неврологии или спортивной медицины и ЛФК. Из этого следует два момента.

Во-первых, с моей лично точки зрения, мануальная терапия не должна быть отдельной специальностью – особенно сейчас, когда ее можно получить единственным сертификатом после института. У нас же нет отдельных специалистов по инъекциям внутрь сустава, по капельницам, по назначению ортезов – соответственно несколько неправильно, что мануальная терапия получила отдельный сертификат.

Во-вторых, судя по рекомендациям как нашим, так и буржуйским (включая информацию от cochrane), мануальная терапия по эффективности не уступает, но и не превосходит другие методы лечения, в том числе лекарственную терапию или лечебную физкультуру. Из моего опыта и моей практики МТ не имеет долгосрочного эффекта. Долгосрочный – только модификация образа жизни и лечебная физкультура или вообще физическая активность. Фактически МТ кому-то поможет, кому-то нет. И она не имеет никакого профилактического действия, так как это всего лишь один из методов лечения болей в спине. Единственным НО тут можно указать только один вариант по моему мнению – если вы регулярно занимаетесь с врачом по лечебной физкультуре, и он сам, имея сертификат мануального терапевта, периодически комбинирует ее с лечебной физкультурой. Тут по логике должен быть достаточно хороший эффект.

Повторюсь, хоть это и было сказано выше – психологический/психический статус может быть ассоциирован с появлением и наличием болей в спине.

Нервно-мышечные болезни могут иметь в проявлениях только боли в спине – чаще всего такие пациенты много лет страдают болями в спине с кратковременным эффектом от различных мероприятий.

Если боль локально только в спине – не стоит бежать делать МРТ, скорее всего это не требуется, и врачу хватит рентгена.

Список литературы можно посмотреть в небольшом review, который опубликован в научном журнале под моим авторством (журнал «Нервно-мышечные болезни», входит в перечень ВАК и в базу данных Scopus).

Ссылка на исходную статью в журнале

Источник