Невертеброгенная болей в спине

Почему болит спина? Потому что мы долго сидим за компьютером или поднимаем слишком тяжелые предметы? А может быть, спина болит из-за изменений погоды и перепадов атмосферного давления? На самом деле, при появлении боли в спине причины оной могут быть куда менее прозаичными и куда более неблагоприятными с прогностической точки зрения. Различным вариантам спинальной боли мы и посвящаем настоящий материал.

Вертеброгенные боли

Чаще всего сильные боли в спине вызываются инволюционными заболеваниями позвоночника. В 98 % или даже 99 % случаев, когда врачи и их пациенты сталкиваются с кинжальной болью в поясничном отделе, причиной оной является дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске, проще говоря, остеохондроз. При этом интенсивность спинальной боли далеко не всегда соответствует степени выраженности структурно-анатомических изменений.

Очень сильные боли в области спины (люмбаго) могут являться следствием раздражения фрагментами межпозвонкового диска афферентных волокон синувертебрального нерва, которые иннервируют глубокие костные и соединительнотканные структуры позвоночника. Анатомические изменения при этом незначительны, но боль развивается настолько интенсивная, что может напугать даже представителей неробкого десятка.

А вот аутоиммунное воспаление в позвоночнике (болезнь Бехтерева), как правило, сопровождается слабовыраженным болевым синдромом, который не сильно беспокоит больных. При этом следует сказать, что данное заболевание является крайне неблагоприятным с прогностической точки зрения и нередко приводит к полной потере подвижности пораженных отделов позвоночника (отсюда второе название недуга – анкилозирующий спондилит).

Сильные боли в спине нехарактерны для неопластических (опухоли, метастазы) и инфекционных (туберкулез, сифилис, остеомиелит) заболеваний позвоночника, которые также угрожают здоровью и благополучию пациента в куда большей степени, нежели остеохондроз, сопровождающийся мучительной кинжальной болью.

Словом, нет никакого соответствия между выраженностью болевого синдрома и степенью опасности заболевания для здоровья человека. Нельзя легкомысленно списывать хронические спинальные боли на погоду, давление или вынужденную позу при работе за компьютером. Любые боли в спине, причины которых невыяснены, требуют тщательной всесторонней диагностики. В противном случае велик риск пропустить серьезный недуг, лечение которого необходимо начинать на ранних стадиях.

Невертеброгенные боли

Невертеброгенные боли – это боли в области спины, причины которых лежат за пределами позвоночника. Ярким примером заболевания, для которого характерно развитие подобных болей, является фибромиалгия.

Фибромиалгия – это хроническое заболевание, в клинической картине которого доминируют генерализованные мышечно-скелетные боли невыясненной этиологии. Иными словами, у пациента может болеть все тело, в том числе спина и поясница, но при этом в процессе диагностики врачам не удается обнаружить ни физиологических, ни структурно-анатомических, ни биохимических факторов, которые могли бы провоцировать эту боль. Причины боли в спине и других частях тела при фибромиалгии неизвестны, болезнь совершенно не угрожает жизни пациента, но при этом резко снижает качество его жизни.

Продолжаем искать ответы на вопрос, почему болит спина? Причиной невертеброгенной боли может быть заболевание мочевыделительной системы, а именно мочекаменная болезнь, гидронефроз или пиелонефрит. В этом случае первичной локализацией болевого синдрома будет реберно-позвоночный угол, но рефлекторное распространение боли может затруднить процесс дифференциальной диагностики.

Сильные боли в спине (в верхних отделах поясничной области) возникают при панкреатите, истинной причиной болевых ощущений в межлопаточной области может быть как банальная межреберная невралгия, так и грозное заболевание сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда). Болезненность в нижних отделах спины может быть вызвана остеохондрозом, патологией кишечника или заболеванием органов малого таза.

Как видим, далеко не всегда боли в области спины можно объяснить плохой погодой, сквозняком или нерегулярными физическими нагрузками на приусадебном участке. Да, эти причины действительно являются наиболее распространенными, но они не должны притуплять вашу бдительность. Всегда прислушивайтесь к своим ощущениям предельно внимательно, ведь боль – это сигнал тревоги, который оповещает вас об опасности. Не игнорируйте этот сигнал!

Вознесенская Т.Г.

Причины болей в спине можно разделить на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Анализируя происхождение боли вертеброгенного характера, прежде всего следует остановиться на наиболее распространенном дегенеративно-дистрофическом заболевании — остеохондрозе позвоночника. Наиболее полно проблема остеохондроза позвоночника представлена в трудах Я.Ю.Попелянекого (1979, 1989, 1974); В.П.Веселовского (1988, 1982); КЛевита, Й.Захсе, В.Янда (1993).

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофический процесс, который возникает вначале в пульпозном ядре межпозвонкового диска и далее распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвонковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента. Заболевание начинается исподволь в достаточно молодом возрасте: 20-25 лет. Основными факторами его развития являются: травматический, возрастной, аномальный, сосудистый, гормонально-эндокринный, наслед-ственный и иммунологический. В индивидуальных случаях преобладает роль одного или другого фактора, но, как правило, все из перечисленных факторов имеют место.

Травматический фактор

Прежде всего, имеется в виду микротравматизация структур опорно-двигательного аппарата, вследствие повышенных нагрузок, антифизиологических поз, нарушенного стереотипа движений. Во многом это бывает обусловлено профессиональной деятельностью: подъемы тяжестей, работа в согнутых положениях, длительное пребывание в одной позе, что свойственно для целого ряда профессий, однако чаще всего страдают шахтеры, грузчики, шоферы, доярки, машинистки, телефонистки, швеи, профессиональные спортсмены.

Постоянные избыточные нагрузки приводят к более быстрому изнашиванию дисков; антифизиологические позы — к подвывихам в межпозвонковых суставах, формированию блоков в различных отделах позвоночника.

Возрастной фактор

Возрастной спондилез и остеохондроз позвоночника не являются одним и тем же за-болеванием, но весьма часто сочетаются друг с другом. Максимум клинических проявлений остеохондроза приходится отнюдь не на пожилой и старческий возраст, а на зрелый и трудоспособный период жизни. Следовательно, свести все причины появления остеохондроза к возрастным не оправдано. Тем не менее, возрастной фактор имеет значение, и с достаточной степенью условности остеохондроз позвоночника можно отнести к одному из проявлений естественного процесса старения организма.

Аномалийный фактор (дизрафический статус)

У больных с клиническими проявлениями остеохондроза в 60% случаев определяются те или иные аномалии опорно-двигательного аппарата, увеличивающие нагрузку на позвоночник и провоцирующие развитие дегенеративно-дистрофического процесса. Врожденные аномалии могут иметь отношение непосредственно к позвоночному столбу или относиться к другим структурам опорно-двигательной системы. Среди первых основное значение имеют: незаращение дуг позвонков (spina bifida); сакрализация L-5 позвонка, при которой пятый поясничный позвонок прочно связан с крестцом; люмбали-зация S-1 позвонка, при которой первый сакральный позвонок не спаян с крестцовой костью, а имеет морфо-функциональные признаки поясничного позвонка. Аномалии пояснично-крестцового перехода весьма значимы для последующего развития остеохондроза. Также важны и аномалии, касающиеся таза, крестцово-под-вздошных сочленений и конечностей. Укорочение одной ноги приводит к перекосу таза, нарушению нормальной опорно-двигательной функции и к статической и динамической перегрузке отдельных отделов по-звоночного столба.

Сосудистый фактор

Считается, что ишемические процессы могут ускорять развитие дегенеративно-дист-рофических изменений, хотя четкого параллелизма между атеросклерозом сосудов, питающих позвонково-двига-тельный сегмент, и остеохондрозом в нем не выявлено.

Эндокринно-гормоналъный фактор

Имеют значения те эндокринные заболевания, при которых нарушается трофика тканей, появляется склонность к отекам: акромегалия, микседема, сахарный диабет, снижение фун-кции половых желез, нарушение водно-солевого баланса при идиопатических отеках, ожирение. Особую роль играют изменения гормонального статуса, в связи с естественными гормональными перестройками организма: беременность, лактация, климакс или менопауза. При беременности и ожирении особое значение имеют увеличенная масса тела и изменение нагрузки по оси позвоночника.

Наследственный фактор

Прямого наследования остеохондроза не доказано. Показана лишь повышенная встречаемость клинических его проявлений у членов одной семьи. Однако последнее может быть связано не столько с наследственной предрасположенностью, сколько с одной профессией, семейными привычками или неправильным образом жизни.

Иммунологический фактор

Последнее время этому фактору придается все большее значение. Во время про-лабирования пульпозного ядра в трещины фиброзного кольца диска отдельные фрагменты пульпозного ядра могут попадать в кровяное русло, становясь аутоантиге-нами, на которые вырабатываются аутоантитела. При формировании комплекса аутоантиген-аутоантитело высвобождаются биологически активные вещества, которые, во-первых, усиливают деструкцию диска и, во-вторых, раздражая болевые рецепторы синувертебраль-ного нерва Люшка, порождают боль.

Этапы развития остеохондроза позвоночника

1. На первом этапе заболевания начинается дегидратация пульпозного ядра, приводящая к снижению высоты стояния диска. Появляются трещины в фиброзном кольце, но патологический процесс не выходит за пределы межпозвонкового диска.
2. На втором этапе, в результате снижения высоты стояния диска, точки прикрепления мышц и связок, принадлежащие двум соседним позвонкам, сближаются. Таким образом мышцы и связки провисают, что приводит к избыточной подвижности двух позвонков отно-сительно друг друга, т. е. формируется нестабильность позвонково-двигательного сегмента. На этом этапе характерно соскальзывание или смещение позвонков относительно друг друга с формированием спондилолис-теза. Наибольшие клинические проявления характерны Для заднего спондилолистеза.
3. Третий этап характеризуется наиболее выраженными морфологическими изменениями, которые касаются прежде всего самих межпозвонковых дисков: формируются пролапсы и протрузии дисков. Страдает и суставный аппарат позвонково-двигательного сегмента. В межпозвонковых суставах и унко-вертебральных сочленениях возникают подвывихи, формируются артрозы.
4. Четвертый этап возможно назвать этапом компенсации или приспособительных изменений. Организм пытается преодолеть избыточную подвижность позвонков, иммобилизовать позвоночник для сохранения его опорной и защитной функций. В связи с этим появляются краевые костные разрастания на смежных поверхностях тел позвонков, иначе говоря, остеофиты. Выросший «не там» остеофит может микротравмировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, травмируя спинной мозг. На четвертом этапе обычно начинаются процессы фиброзного анкилоза в межпозвонковых дисках и суставах. В конечном итоге позвонко-во-двигательный сегмент оказывается как бы замуро-ванным в панцирь — клинические проявления затихают.

Наиболее насыщены клиническими проявлениями второй и третий этапы.

На шейном уровне наиболее клинически значимы остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений. Наряду с корешками могут компремироваться и позво-ночные артерии.

На поясничном уровне наиболее значимы грыжи дисков и патология фасеточных (межпозвонковых) суставов.

Грудной отдел позвоночника находится в особом положении. Во-первых, он практически неподвижен, так как «спаян» с грудной клеткой и имеет особое «черепичное» расположение остистых отростков. Во-вторых, в грудном отделе, в отличие от шейного и поясничного, наблюдается физиологический кифоз. Выпадение дисков происходит в основном в сторону вогнутой поверхности дуги, т.е. в шейном и поясничном отделах кзади, а в грудном отделе кпереди. Передняя грыжа не имеет клинических проявлений. Задние и задне-боковые грыжи для грудного отдела позвоночника не характерны. Клиническая симптоматика в грудном отделе, как правило, связана с суставной патологией. Особое значение имеют реберно-позвонковые суставы. Это особые суставы, которые постоянно «дышат», т. е. при каждом вдохе головка ребра двигается в капсуле сустава, что может способствовать их быстрой изнашиваемости с формированием артрозов. Также нередки и нарушения подвижности суставов с образованием блоков.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника возможно разделить на две группы: компрессионно-ишемические с формированием радикулопатий или радикуломиелоишемий и рефлекторные мышечно-тонические со спазмом паравертебральных и/или экстравертебральных мышц. При радикулопатиях, в связи с микротравматизацией корешка, в нем обнаруживают неспецифическое воспаление, ишемию, отек. Как правило, компрессионно-ишемические синдромы всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. В контексте мышечного спазма, сопровождающего радикулопатий, следует остановиться на понятии миофиксации. Обычно остро начавшаяся радикулопатия сопровождается вначале генерализованной миофиксацией, когда напряжены практически все мышцы тела, больной «скован». Затем генерализованная миофиксация переходит в региональную, т. е. остаются спазмированными лишь мышцы в области пораженного корешка. И, в конечном итоге, региональная миофиксация переходит в локальную, когда напряжены лишь мышцы, относящиеся к одному Позвонково-двигательному сегменту, т.е. к двум рядом лежащим позвонкам. Миофиксация может быть компенсированной, когда в результате напряжения мышц и иммобилизации собственно радикулярная боль исчезает; субкомпенсированной, когда остается радикулярная боль, лишь спровоцированная движением; декомпен-сированной, когда, несмотря на миофиксацию, остается спонтанная радикулярная боль, т. е. боль в покое. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают, так как прекращается нестабильность позвонково-двигательного сегмента. Миофиксация имеет огромное значение и, по образному выражению лидера развития учения об остеохондрозе позвоночника в нашей стране Я.Ю.Попелянского, движение от болезни к выздоровлению есть движение от генерализованной миофиксации к миофиксации локальной.

Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение считается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития.

Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — лестничные мышцы с формированием скаленус синдрома, малая грудная мышца или пекталгический синдром и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спазмируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная — со средней ягодичной.

Все три перечисленных мышечно-тонических синдрома могут осложняться туннельными синдромами. Между лестничными мышцами или между лестничной мышцей и первым ребром может сдавливаться нижний пучок плечевого сплетения (С-8 — Д-1) с подключичной артерией и венами. Тот же сосудисто-нервный пучок может сдавливаться между спазмированной малой грудной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При синдроме грушевидной мышцы может происходить сдав-ление седалищного нерва вместе с нижней ягодичной артерией в месте их выхода из малого таза между спазмированной грушевидной мышцей и крестцово-остис-той связкой. Соответственно в клинической картине появляется неврологическая симптоматика, свойственная перечисленным туннельным синдромам.

Суммируя вертеброгенные причины болей в спине, мы приводим их перечень.

1. Пролапс или протрузия диска.
2. Спондилез.
3. Остеофиты.
4. Сакрализация, люмбализация.
5. Изменения в фасеточных суставах.
6. Анкилозируюший спондилит.
7. Спинальный стеноз.
8. Нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза.
9. Переломы позвонков.
10. Остеопороз.
11. Опухоли позвонков.
12. Болезнь Бехтерева.
13. Функциональные нарушения (образование обратимого блокирования).

На последнем пункте следует остановиться особо. Наиболее частая причина болей в спине вертеброгенно-го характера связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, а с функциональными нарушениями в различных его отделах. Причем функциональные нарушения могут предшествовать морфологическим или наблюдаться на их фоне, морфологические изменения в этих случаях играют роль «locus minoris resistentiae» (Левит К., 1993). Наиболее частое и типичное нарушение функции позвоночника — ограничение его подвижности в двигательном сегменте или обратимое блокирование. Обратимое блокирование — это нарушение, локализованное в межпозвонковых суставах, которое приводит к сильным рефлекторным изменениям. Причинами блокирования могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в смежных областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности или в более отдаленных областях. Функциональные нарушения в межпозвонковом суставе приводят к раздражению ноцицепторов синовиальных оболочек, что воспринимается пациентом как боль, которая «заводит» описанный выше порочный круг: боль-мышечный спазм-боль-мышечный спазм.

Роль функциональных нарушений в позвоночнике огромна. Обратимому блокированию могут подвергаться и крупные суставы: тазобедренный, плечевой, а также крестцово-подвздошное сочленения. Знание о возможности появления функциональных расстройств без морфологических изменений или только на их фоне делает значительно более перспективными наши подходы к лечению и выдвигает на первый план методы мануальной терапии. (Более детально ознакомиться с проблемой функционального блокирования суставов, принципами мануальной диагностики и терапии возможно, используя монографии Левита К., Захсе И., Янда В., 1993; Иваничева Г.А., 1990, 1997; Хабирова Ф.А., 1991; Lewit К., 1985).

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос