Современные подходы к лечению болей в спине

Боль в спине, как правило, связана с патологией мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника. Она может иметь как острое, так и постепенное начало, быть постоянной и периодической, проявляться в одном месте или иррадиировать, быть как тупой или ноющей, так и резкой, простреливающей или жгучей. К сопутствующим боли симптомам относятся покалывания, слабость и онемение.

Позвоночник – это система взаимосвязанных комплексов нервов, суставов, мышц, связок и сухожилий, повреждение каждой из этих структур способно вызывать боль. Позвоночник человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. Он формирует инфраструктуру, рычаги для передачи биомеханических сил в скоординированной деятельности. Позвоночник защищает хрупкие нервные структуры и создает возможность для передвижения тела и совершения физических нагрузок. Большинство нервов формируются около позвоночника и устремляются к конечностям, что служит объяснением частой иррадиации боли в конечности [10].

В процессе старения позвоночник приспосабливается к гравитации и биомеханической нагрузке через компенсаторные структуры и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль и нарушение нейрофизиологической структуры и функции. Хотя многие компенсаторные механизмы являются доброкачественными, некоторые из них разрушительны и препятствуют функционированию организма. Боль в спине неоднородна, она включает структурные, биомеханические и психосоциальные изменения, что создает трудности в лечении, делая его часто трудным и неэффективным [65].

Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) – пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно [43]. Поясничная боль – причина 40% дней нетрудоспособности в США [33]. Кроме того, боль в пояснице – основная причина инвалидности во всем мире [25].

Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска – наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.

Боль в спине обычно не требует немедленной помощи. Чаще всего она проходит самостоятельно и не прогрессирует. В большинстве случаев боль в спине обусловлена воспалением, особенно в острой фазе, и обычно длится от 2 нед. до 3 мес. Боль в спине может быть симптомом тяжелой патологии, хотя и в редких случаях:

Типичным настораживающим симптомом потенциально жизнеугрожающей проблемы является недержание стула и мочи или прогрессирующая слабость в ногах.
Выраженная поясничная боль (способная нарушить сон), особенно сопровождаемая другими симптомами (лихорадка, потеря веса), может являться признаком тяжелого медицинского состояния.
Боль в спине, наблюдаемая после травмы, например после дорожно-транспортного происшествия или падения, может являться причиной переломов костей или других травм.
Боль в спине у больных, подверженных переломам, например при остеопорозе или миеломной болезни, вызывает настороженность.
У пациентов с наличием рака в анамнезе (особенно тех форм, при которых наблюдаются метастазы в позвоночник: молочной железы, легких, простаты) необходимо исключение метастатического поражения.

Часто жалобы при остром болевом синдроме в спине не локализованы, например, напряжение в шее или спине, однако травмы могут влиять на некоторые чувствительные к боли структуры, к которым относятся диск, суставы, мускулатура спины и связочный аппарат [4, 20]. Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [4, 20, 26, 37, 55, 63]. Воспалительные заболевания суставов, метаболические нарушения костной ткани и фибромиалгия также указываются как причина хронических болей [4, 20]. В нескольких наблюдательных исследованиях установлено, что два состояния, которым приписывается боль в спине – межпозвоночная грыжа и дегенеративные заболевания диска – не могут определять причину в большей части популяции; механизмы, способные вызывать боль при этих состояниях, также неясны [9, 26, 28, 48]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков как причины корешковой боли и боли в спине, их наличие на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто оказывается бессимптомным [26, 44, 57, 67]. Кроме того, нет четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [22]. Другие исследования показывают, что в 85% случаев физическая причина боли не может быть установлена [51, 66]. Ряд исследований подтверждают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на работе и нарушения внутрисемейных взаимоотношений, могут коррелировать с болью в спине значительно сильнее, чем структурные аномалии, выявленные при лучевых методах исследования [11, 12, 17, 23].

Корешковые боли в спине (ишиас) отличаются от неспецифической боли в спине и могут быть диагностированы без инвазивных диагностических тестов.

В настоящее время внимание привлекают недискогенные боли в спине у пациентов с нормальными или почти нормальными КТ и МРТ-данными.

Хотя острая боль в спине имеет хороший прогноз, хроническая боль в спине и сопутствующая инвалидность – нередкие явления. В отличие от острой хроническая боль в спине не имеет очевидной причины. Это заболевание, которое развивается в сложной среде под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.

Если диагностические обследования не выявляют структурных причин болей, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. Физические и нефизические факторы переплетаются, создавая предпосылки для перехода острой боли в спине в хроническую. Установление физических и нефизических факторов позволяет лечащему врачу применить комплексное лечение с наибольшей вероятностью успеха.

В большинстве случаев нет необходимости искать точную причину боли, начиная ее лечить. Как правило, боль уходит спустя несколько недель самостоятельно. Нет прогностической разницы между больными с данными нейровизуализации и без них. При установлении точной причины боли в спине необходимо назначение специальных методов терапии.

В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение – активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6–12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление трудоспособности. После 12–й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии [21].

Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту [4, 64]. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [4, 64].

Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути.

Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности [16]. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу [4, 34, 63]. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима [4, 34, 63].

Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Имеются убедительные данные, что как традиционные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 более эффективны, чем плацебо, для уменьшения боли в спине на короткий период времени [54].

В течение острой фазы после биомеханического поражения, исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные повреждения или неврологические поражения, применение мягких наркотических анальгетиков и назначенной физиотерапии может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВП и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут иметь положительный эффект [4, 64].

Лучшие из имеющихся данных указывают на применение антидепрессантов, анальгетиков и их комбинации при хронических болях в спине. При назначении нового препарата пациент должен быть проинформирован о том, почему он назначается, и предупрежден о возможных рисках и ожидаемых эффектах. Предпочтения пациента должны учитываться при выборе терапии, особенно после информирования о потенциальных рисках. При сохранении настороженности в отношении рисков применения препаратов, их побочных эффектов, для оценки эффективности и переносимости средства, реакции пациента на него возможно применение препарата в низких дозах в течение 3–4 дней. Большинству пациентов требуется применение препаратов в относительно больших дозах в течение продолжительного периода времени [32].

Боль может плохо поддаваться лечению даже после нескольких терапевтических подходов, и может потребоваться индивидуальный подход в выборе комбинированного медикаментозного лечения. Данные, полученные на больших группах пациентов, показывают, что препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [32]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет реагировать лучше. Для сравнительной оценки различных групп медицинских препаратов, таких как простые анальгетики, миорелаксанты, витамины и НПВП, требуется проведение исследований на больших группах пациентов и более длительное время [14].

Тем не менее, как уже отмечалось выше, в большинстве случаев у пациентов имеется неспецифическая боль в спине без иррадиации. Препаратами первой очереди выбора при данной форме боли в спине являются НПВП.

НПВП применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и других болевых синдромах. Одним из наиболее эффективно снижающих болевой синдром НПВП является кеторолак (Кеторол®, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd.). Препарат оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Механизм действия на биохимическом уровне – угнетение фермента циклооксигеназы, главным образом в периферических тканях. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Интересные данные были получены в ходе проспективного мультицентрового исследования, проведенного в Европе у 11 245 пациентов, подвергнутых различным видам оперативного вмешательства. Согласно полученным данным, парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного хирургического вмешательства. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно диклофенака и кетопрофена [19].

В неврологической практике кеторолак является препаратом выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности, особенно при травме, у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т. д. Разнообразие лекарственных форм Кеторола®: гель для наружного применения, раствор для внутримышечного и внутривенного введения, таблетки для приема внутрь – позволяет индивидуализировать лечение пациентов с болью в спине в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Преимуществом кеторолака (Кеторол®) перед наркотическими анальгетиками и антиконвульсантами является то, что препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. Следует отметить, что кеторолак для предотвращения побочных эффектов должен назначаться кратковременно – не более 5 сут.

Кеторолак назначается в виде в/м или в/в инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут.

Таким образом, НПВП являются средствами выбора для лечения неспецифической боли в спине. Согласно проведенным исследованиям, применение у пациентов Кеторола® по своей эффективности превосходит другие НПВП. Это позволяет отнести кеторолак (Кеторол®) к числу наиболее эффективных и безопасных средств, которые применяются в терапии болевых синдромов в спине, обусловленных различной этиологией.

Источник

Мы беседуем с кандидатом медицинских наук Алексеем Николаевичем Бариновым, старшим научным сотрудником отдела неврологии и клинической нейрофизиологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, который руководит открывшимся в этом году Марфо–Мариинским медицинским центром «Милосердие», созданным под эгидой Русской православной церкви в Марфо–Мариинской обители милосердия (ул. Б. Ордынка, д. 34).

Чем занимается Марфо–Мариинский медицинский центр? Это как–то связано с религиозной деятельностью обители?
Основная задача Марфо–Мариинского медицинского центра «Милосердие» – это лечение детей, больных детским церебральным параличом, которое осуществляется детским реабилитационным отделением центра на благотворительной основе. Другая задача центра – лечение острых и хронических болевых синдромов у детей и взрослых, для этого создано специализированное отделение лечения болевых синдромов («Клиника боли»), воплотившее достижения и опыт работы лучших отечественных и зарубежных центров лечения боли. Работа медицинского центра не связана с религиозной деятельностью Марфо–Мариинской обители милосердия, но монахини и послушницы обители помогают лечить больных в качестве младшего медицинского персонала, при этом мы принимаем всех больных, вне зависимости от их вероисповедания и расовой принадлежности. Великая княгиня пресвятая Елизавета Федоровна сто лет назад основала сию обитель именно для помощи тяжелым больным и раненым, мы же продолжаем начатое ею благое дело.

Как связана деятельность Клиники боли с лечением ДЦП в вашем медицинском центре, эти дети часто испытывают боль?
Дети, больные ДЦП, не так часто страдают болевыми синдромами, чего, к сожалению, не скажешь об их родителях – это действительно тяжелые больные, страдающие как душевными муками в связи с постигшим их семью несчастьем, так и телесными недугами – болями в спине и суставах, связанными с непосильными физическими нагрузками, когда им приходится поднимать и переворачивать своих немощных чад.

То есть основной контингент клиники боли Марфо–Мариинского медицинского центра – родственники больных ДЦП, страдающие болями в спине?
И да и нет. Конечно, большинство пациентов, обращающихся к нам, страдают болями в спине, однако это не только родственники больных ДЦП, но и вполне обычные люди. Практически каждый человек хотя бы однократно за свою жизнь испытывал боль в нижней части спины, реже – в других ее отделах (шейном и грудном). Следует отметить, что острая боль в спине обычно (до 90% случаев) носит характер доброкачественного и саморазрешающегося в течение месяца состояния, а в остальных случаях она хронизируется. Так что хроническими болями в спине страдает каждый десятый житель нашей страны (среди родителей детей с ДЦП – каждый второй), и именно эти больные требуют специализированной помощи в нашей Клинике боли.

Алексей Николаевич, а почему боль в спине хронизируется, как этого можно избежать?
Причин хронизации болей может быть несколько, однако основными считают развитие и прогрессирование какой–либо патологии, а чаще просто отмечается неадекватное лечение самой острой боли. Поэтому для того, чтобы избежать хронизации боли в спине и формирования стойкой патологии позвоночника, следует правильно лечить острую боль. О широкой распространенности стойкой патологии позвоночника и околопозвоночных тканей, как правило, сопровождающейся хроническим болевым синдромом, свидетельствует хотя бы тот факт, что в 2001 г. у 45,5% российских больных, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями костно–мышечной системы и соединительной ткани, причиной инвалидности оказывались различные «дорсопатии», то есть патологические процессы в спине.

«Дорсопатия» – для наших врачей термин достаточно непривычный, он означает примерно то же, что и остеохондроз? Как ставится такой диагноз?
Дорсопатия – это собирательный термин, введенный Международной классификацией болезней (МКБ–10) вместо термина «остеохондроз», так любимого в нашей стране. Однако и он не отражает конкретных процессов, происходящих в организме пациента с болями в спине. Наличие причинной связи болевого синдрома в спине с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании российских врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли в области спины. При этом желательно (хотя и не обязательно) подтвердить этот «диагноз» при рентгенографии – и он практически всегда подтверждается! Многие врачи предпочитают не тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если все равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе и связана с остеохондрозом позвоночника.
В то же время большинство современных авторов подчеркивают отсутствие параллелизма между наличием рентгенологических признаков дегенеративных изменений в позвоночнике, с одной стороны, и появлением или интенсивностью болей в спине – с другой. Другой аргумент: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно–дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».

Что же в таком случае может болеть в спине?
Большинство структур позвоночного столба человека содержат нервные окончания и могут быть источником боли. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняют иные функции, становясь ноцицепторами при изменении порога чувствительности и интенсивной стимуляции. Таким образом, любая из перечисленных структур может являться потенциальным источником боли. Но наиболее частым источником боли в спине является мышца. Второй по частоте причиной болей в спине является поражение фасеточных (дугоотростчатых) суставов, соединяющих позвонки между собой и осуществляющих движение в позвоночнике.

Алексей Николаевич, а из–за чего происходит поражение мышц позвоночного столба?
Это сложный вопрос. Для того чтобы на него ответить необходимо сначала вкратце напомнить некоторые теоретические основы физиологии мышцы. Принято выделять три вида мышечных сокращений.
Концентрическое (преодолевающее нагрузку) – при этом длина работающей мышцы уменьшается. Это нормальное физиологическое сокращение мышцы.
Изометрическое (удерживающее) – при этом длина мышцы остается неизменной. Это сокращение широко используется на начальных этапах лечения болей в спине в виде постизометрической релаксации.
Эксцентрическое (уступающее) – длина работающей мышцы увеличивается, происходит разрыв саркоплазматического ретикулума с активацией каскада эксайтотоксических реакций в мышце, образованием медиаторов воспаления и возникновением боли. Эксцентрическое сокращение обычно возникает в момент совершения неподготовленного резкого движения, реже – при длительном статическом напряжении мышцы. Больные жалуются на боли в позвоночнике или в мышцах тазового пояса, варьирующие по выраженности от легкого дискомфорта до высокой интенсивности, которые значительно уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растягивания мышцы. Визуально можно определить изменение контура, «выбухание» мышцы, которая при пальпации может иметь каменистую плотность – возникает мышечный спазм. Произвольные движения с вовлечением спазмированной мышцы совершаются в неполном объеме из–за выраженной боли.

То есть получается, что именно эксцентрическое сокращение мышцы с последующим развитием воспаления в ней в большинстве случаев «виновато» в возникновении острой боли в спине? Эта проблема не кажется очень сложной и, возможно, с ней могли бы справляться и терапевты, не только неврологи.
Да, вы правы. Пациенты с острыми болями в спине не нуждаются в обязательной консультации и лечении у невролога и представляют контингент пациентов для врачей общей практики, а затем – врача ЛФК. При острых скелетно–мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, в ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а после купирования болевого синдрома как можно скорее приступить к работе, не забывая при этом о лечебной физкультуре, необходимой для предотвращения последующих эпизодов болей в спине.

Что бы вы рекомендовали назначать пациентам с болями в спине?
Основным подходом к лечению острой боли в спине является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), блокирующих выработку медиаторов воспаления – простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Открытие двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) – тканевой, или конституциональной – ЦОГ–1, постоянно присутствующей в большинстве тканей, и индуцибильной – ЦОГ–2, существенно увеличивающей свой уровень на фоне воспаления, позволило лучше понимать механизмы, лежащие в основе эффективности и токсичности НПВП. Обе изоформы циклооксигеназы продуцируются и в периферических тканях, и клетках ЦНС. Под влиянием ЦОГ–1 осуществляется синтез простагландинов, участвующих в реализации физиологических функций. ЦОГ–2 образуется в зоне воспаления и в клетках спинного и головного мозга под действием повреждающих стимулов с периферии. Большинство НПВП блокируют активность обеих изоформ ЦОГ, что приводит к ряду побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ–1. НПВП, обладающие более высокой селективностью, т.е. блокаторы изофермента ЦОГ–2, имеют более высокую степень безопасности в отношении желудочно–кишечного тракта. Таким образом, НПВП группы ингибиторов ЦОГ2 (например, мелоксикам) могут считаться препаратами выбора для купирования острых болевых синдромов, во всех случаях, когда необходимо максимально быстро устранить боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.

Выбор мелоксикама в данном случае не случаен? Ведь существуют и другие ингибиторы ЦОГ–2
Сравнительные исследования с другими ингибиторами ЦОГ–2 (нимесулидом, коксибами) показали большую безопасность мелоксикама не только в отношении желудочно–кишечного тракта, но и со стороны поражения печени и почек. Рейтинг «терапевтического успеха» мелоксикама в исследовании IMPROVE, проведенного европейскими ревматологами, был выше, чем у других НПВП, а риск кардиоваскулярных, гастроэнтерологических и нефрологических осложнений ниже. В нашей стране мелоксикам уже много лет применяется под оригинальной торговой маркой Мовалис, но не так давно у нас появился менее дорогой отечественный аналог – Амелотекс, который был благотворительно предоставлен для пациентов Марфо–Мариинского медицинского центра компанией «Сотекс», производящей Амелотекс в России. Пациенты, принимавшие Амелотекс в дозе 15 мг/сут. отметили быстрое и полное исчезновение боли при отсутствии побочных явлений.

Алексей Николаевич, а как долго можно принимать НПВП?
Необходимо отметить, что все НПВП не рекомендуются для применения более 10–14 дней. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, то это должно побудить врача пересмотреть тактику лечения с привлечением невролога, который поможет разобраться в структуре болевого синдрома с целью выявления признаков «серьезной патологии» и выяснить причины неэффективности НПВП в каждом конкретном случае. А причин такой неэффективности может быть несколько: плохое кровоснабжение в очаге воспаления (тогда противовоспалительный препарат можно ввести адресно, прямо в эпицентр боли и воспаления путем блокады с местными анестетиками под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем) или стойкий спазм мышцы с формированием порочного круга «боль–спазм–боль». При мышечно–тоническом синдроме эффективно назначение миорелаксантов (тизанидин 6–12 мг/сут., толперизон 300–450 мг/сут.). При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможно кратковременное (7–10 дней) назначение слабых наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут.). При отсутствии противопоказаний желательно дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией, вакуумным и ручным массажем. В некоторых случаях релаксации паравертебральных мышц и восстановление микроциркуляции в миофасциальных триггерных зонах удается достичь без дополнительного медикаментозного воздействия при применении вышеуказанных физиотерапевтических методов и ударно–волновой терапии.

Алексей Николаевич, а на каком этапе уже можно подключать лечебную физкультуру к лечению пациентов с болью в спине?
Современная система реабилитационных мероприятий при болях в спине основана на выделении трех этапов.
Начальный (или период стабилизации) – в острой фазе конвалесценции основная задача снять боль, расслабить и растянуть тоническую мускулатуру и механически разгрузить позвоночный столб. На этом этапе используются дыхательная гимнастика, терморелаксация, микрокинезотерапия, миофасциальный релизинг.
Развивающий (или период мобилизации) – в подострой фазе реконвалесценции происходит мобилизация позвоночного столба, увеличение объема движений, коррекция патологических паттернов движения и общее расширение двигательной активности. Используются постизометрическая релаксация, проприоцептивная нервно–мышечная фасилитация, контрология (пилатес), а также силовые упражнения для разных мышечных групп.
Тренирующий (период реактивации) – дается основная силовая нагрузка на мышцы спины, причем для того чтобы делать это правильно, необходимо для начала выяснить, какие из мышц спины превосходят по силе мышцы–антагонисты, стабилизирующие позвоночный столб, и давать большее число повторов на слабые мышечные группы. Именно такие индивидуальные программы тренировок позволяют «сбалансировать» мышечный корсет позвоночника и предотвратить повторные эпизоды обострения боли в спине. Однако для правильного проведения периода реактивации требуются не только грамотные специалисты ЛФК, но и специальное оборудование – в Марфо–Мариинском медицинском центре мы используем комплекс тренажеров c программным обеспечением «David Back Concept», с помощью которого проводятся диагностика (измеряется сила глубоких мелких мышц и подвижность отделов позвоночника) и тренировка с биологической обратной связью по строго индивидуальной программе.
Таким образом, основой силовых тренировок при лечении боли в нижней части спины должно быть укрепление становой мускулатуры, обеспечивающей стабильность позвоночника и способной компенсировать действие на позвоночный столб гравитации и других разнонаправленных сил. Конечным результатом является устранение мышечных дисбалансов, увеличение силы мышц и «врабатываемости» (а это «запас прочности» на случай стрессовых нагрузок), что позволяет восстановить нормальную биомеханику движения в позвоночнике.

Алексей Николаевич, а что можно предпринять, если боль в спине уже стала хронической?
В случае хронизации болевого синдрома целесообразно добавление антидепрессантов (трициклических антидепрессантов – амитриптилина в малых дозах 25–75 мг/сут., или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСиН – венлафаксина или дулоксетина, которые лишены побочных явлений, характерных для трициклических антидепрессантов). Целью назначения этой терапии является не коррекция депрессии, как думают некоторые пациенты («зачем я буду принимать психотропный препарат – у меня же нет депрессии?»), а реактивация функции антиноцицептивной системы (собственной подавляющей боль нейроматрицы головного и спинного мозга).
Требуется изменить у пациента стратегию преодоления боли – максимально активизировать его, заставить двигаться, убедить в том, что пассивное ожидание помощи со стороны никогда не вернет его к полноценной жизни. Поведенческая и когнитивно–поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности. Эта концепция легла в основу разработки психотерапевтических программ лечения боли – «школ боли». При реализации этих программ результаты в лечении хронической боли наиболее высоки.

А какой метод лечения боли в спине вы считаете наиболее эффективным?
Ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения хронической боли не может сравниться по своей эффективности с многопрофильным подходом, применяющимся в специализированных клиниках боли, когда все вышеуказанные методы, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно усиливают (потенциируют) друг друга, при этом риск возникновения побочных явлений существенно снижается за счет снижения доз и сокращения курса приема анальгетиков.

Алексей Николаевич, спасибо за интервью, и, наконец, последний вопрос – в нашей стране пациентов, страдающих хроническими болями в спине, около 15 млн (если считать, что каждый десятый страдает этим недугом), и далеко не все из них могут приехать в Москву, чтобы лечиться, да и для полутора миллионов больных, живущих в Москве, мощностей вашего медицинского центра может и не хватить. Как можно решить проблему организации специализированной медицинской помощи таким больным в нашей стране?
Не стоит драматизировать ситуацию. В Москве достаточно медучреждений самого высокого уровня, занимающихся лечением болевых синдромов, и в стационарном режиме, и амбулаторно. Так, в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова ежегодно проходят лечение тысячи больных и обучаются десятки специалистов. Да и в других крупных городах России, где я выступаю с докладами на конференциях, посвященных лечению боли, работают крупные неврологические и ревматологические центры, принимающие больных и обучающие специалистов. Остается проблема маленьких городов, где нет больших специализированных центров и неврологам просто негде совершенствовать свои навыки диагностики и лечения болевых синдромов. Выездные семинары и мастер–классы для обучения специалистов на местах способны дать ключ к решению проблемы помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами. Но, к сожалению это не всегда возможно и требует колоссальных временных и финансовых затрат. Поэтому наш медицинский центр приглашает всех заинтересованных специалистов (в том числе из других городов, предоставляя при этом возможность бесплатного проживания на территории обители) для работы и обучения в клинике боли и в отделении лечения ДЦП.

Источник