Зрачок не реагирует на свет и болит голова

Если у пациентов отсутствует реакция глаза на световой раздражитель, возникает ряд вопросов. В первую очередь, следует разобраться о причинах проявления, которые могут относиться к врожденным заболеваниям или травматический повреждением. Врачи обращают внимание на то, что симптоматику можно перепутать с серьезными заболеваниями. Назначают диагностику зрительных нервов, а после применяют комплексное лечение для устранения причин возникновения.

Зрачок расширяется по причинам травм, в частности, черепно-мозговых, как результат приема наркотиков, алкоголя, а также вследствие заболеваний глаз, хронических патологий других органов и систем.

Причины патологии

Когда пациенты сталкиваются с проблемой отсутствия реакции зрачков на изменение освещенности вокруг, это повод срочно обратится к специалисту. Такие проявления могут возникать в первую очередь из-за следующих причин:

• травмированные нерва, который отвечает за движение зрительных органов;
• нарушение структуры ресничного ганглия, что визуализируется как разные зрачки;
• травмы сфинктера глазного зрачка;
• влияние длительных курсом медпрепаратов.

Сужение зрачков может быть вызвано приступом страха.

Зрачок не сужается в достаточной мере и вследствие возрастных особенностей. Это объясняется частично потерей чувствительность. А также врачи утверждают, что узкие зрачки глаза не всегда сигнализируют о развитии заболевания. Случается это при воздействии таких факторов:

• маленькое освещение, при котором у зрительных органов нет потребности в защите от лишнего света;
• когда человек испытывает сильные эмоции: страх, паника или злость;
• когда пациент смотрит с любовью или сильной симпатией, во время чего активируется симпатическая нервная система и провоцирует мидриаз.

Вернуться к оглавлению

Как отличить от заболевания: проявления

Обращают внимание на то, что при воздействии яркого света из широкого зрачок быстро становится узкий и маленький. На отсутствие заболевания указывает правильная симметрия лица при появлении эмоций. Обычно в таких случаях на фоне патологий при улыбке создается ощущение что человек оскаливает зубы, надувает щеки или слишком широко разводит губы. При физиологическом мидриазе не должна ощущаться боль, а из глаз не будет выделяться слизь или гной. Температура тела в норме, нормальная чувствительность в конечностях, отсутствие тошноты и рвоты — это указывает, что патологии нет.

У пациентов в коме наблюдаются расширенные зрачки.

Неестественно широкий зрачок и отсутствие иных признаков жизни может указывать на клиническую или биологическую смерть. Но есть ряд отличий, что представлены в таблице:

При неравшномерном расширении зрачков говорят об анизокории, которая проявляется как результат болезней нервной системы, остеохондроза шейно-грудной зоны, туберкулеза легких, плеврита, патологий аорты. Может встречаться у здоровых людей, тогда характерно отличие — левый глаз уже правого.

Вернуться к оглавлению

Диагностирование

Доктор начинает осмотр с проверки ответа на воздействие света.

Для определения причин мидриаза проводятся следующие исследования:

• Внешний осмотр:
  • проверка реакции на свет;
  • изучение аккомодационных свойств;
  • анализ периферического и центрального зрения.
• Исследование хрусталика методом биомикроскопии и проходящего света.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна и других структурных единиц под многократным увеличением.
• Иридодиагностика — оценка состояния всех структур радужной оболочки.
• Общие анализы крови, кала и мочи.
• КТ и МРТ при внутренних патологиях.

Вернуться к оглавлению

Как лечить?

Борьба со зрачком, который не реагирует на свет, зависит от причины возникновения патологии. Если заболевание появилось из-за нарушения структур мышечной ткани глаза, назначают ряд гимнастических упражнений. Такая терапия концентрируется на усиление зрения и восстановление правильной реакции. Когда причиной стала травма, сначала разбираются с общим состоянием головы, а после проводят профилактику глазам. При врожденном нарушении назначают индивидуально подобранные препараты в зависимости от причин развития.

В норме зрачок обязательно реагирует на свет, проявляя прямую и содружественную реакции, а также на конвергенцию.

Причины нарушения зрачковых реакций

Поражение зрительного нерва

Эти реакции могут нарушаться, вследствие, например, поражения зрительного нерва.

На прямой свет незрячий глаз при его изолированном освещении не отвечает, здесь отсутствует содружественное сокращение сфинктера другого глаза.

Однако, слепой глаз, если его третий нерв интактен, отвечает содружественной реакцией, если не поврежден другой глаз и его зрительный нерв.

Поражение глазодвигательного нерва

Еще одной причиной может являться поражения глазодвигательного нерва. Когда поврежден третий нерв, как прямая, так и содружественная реакции на свет на пораженной стороне не возникают, вследствие паралича сфинктера зрачка, но при этом и прямая, и содружественная реакции сохраняются на противоположной стороне.

Синдром Эди

К числу причин нарушения зрачковых реакций относится и синдром Эди.

Симптомы и проявления нарушений зрачковых реакций

Существует тип зрачковых нарушений, при которых паралич зрачковых рефлексов и отсутствие реакций на свет имеет место, однако реакция на конвергенцию сохраняется. Подобная патология встречается при синдроме Эди, нейросифилисе, сахарном диабете, патологической регенерации вследствие поражения глазодвигательного нерва, пинеаломе, энцефалитах, офтальмическом герпесе, рассеянном склерозе, травме глаза, синдроме Фишера, пандизавтономии, дистрофической миотонии, первом типе болезни Шарко-Мари-Тута.

Синхронное нарушение зрачковых реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию проявляется в мидриазе. При одностороннем поражении не проявляется как прямая, так и содружественная реакция на свет  на больной стороне. Подобная неподвижность зрачков носит название внутренней офтальмоплегии, и она объясняется поражением зрачковой парасимпатической иннервации от ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля до периферических волокон глазного яблока. Это нарушение реакции зрачка характерно для менингитов, алкоголизма, рассеянного склероза, нейросифилиса, черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга.

При двусторонней слепоте имеет место амавротическая неподвижность зрачков на свет. Здесь отсутствуют оба типа реакций на свет, но на аккомодацию и конвергенцию сохраняется. Так происходит при двустороннем поражении зрительных путей от сетчатки до первичных зрительных центров. При поражении центральных зрительных путей или при кортикальной слепоте реакции на свет сохраняются полностью.

Гемиопическая реакция зрачков проявляется в сокращении обеих зрачков лишь при освещении работающей половины сетчатки, но освещение не функционирующей половины сетчатки сокращения зрачков не происходит. Прямая и содружественная реакция зрачков здесь поясняются поражением зрительного тракта либо зрительных подкорковых центров, не перекрещенных и перекрещенных волокон в зоне хиазмы.

Астеническая реакция зрачков проявляется в ускоренной утомляемости и полном отсутствии сужения при повторных световых нагрузках. Подобная реакция наблюдается при интоксикациях, а также соматических, инфекционных и неврологических болезнях.

При парадоксальной реакции зрачков происходит расширение зрачков при свете, и сужении в темноте. Подобное происходит, при истерии, инсультах и спинной сухотке.

Тоническая реакция зрачков заключается в весьма замедленном расширении зрачков после их сужения при свете. Это поясняется чрезмерной возбудимостью зрачковых парасимпатических эфферентных волокон, что имеет место в основном при алкоголизме.

Миотоническая реакция зрачков наблюдается преимущественно при алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена — Барре, авитаминозах, ревматоидном артрите и периферическом вегетативном нарушении.

При синдроме Аргайла Робертсона, характерном для сифилитического поражения нервной системы, наблюдается миоз, отсутствие реакции на свет, некоторая анизокория, двусторонность нарушений, деформация зрачков, постоянные размеры зрачков на протяжении дня, отсутствие реакции на атропин, кокаин и пилокарпин. Такие зрачковые расстройства характерны для сахарного диабета, алкоголизма, рассеянного склероза, мозгового кровоизлияния и, хореи Гентингтона, менингита, аденоме шишковидной железы, амилоидоза, синдромах Мюнхмейера и Парино, сенсорной невропатии Денни – Брауна, возрастания АД и учащения пульса, при чрезмерных болевых раздражениях, пандизавтономии, синдрома Фишера, болезни Шарко — Мари — Тута.

Навигация по записям

Главная Болезни глаз

Анизокория это симптом, при котором зрачки правого и левого глаза отличаются по размеру. Данное состояние достаточно часто встречается в практике врачей и не всегда означает наличие какой-либо патологии в организме. Считается, что у 20% населения может иметь место физиологическая анизокория.

В норме ширина зрачков при обычном освещении должна составлять 2-4 мм, а в темноте – 4-8 мм. Разница между ними – не более 0,4 мм. На ярком свету и в темноте они отвечают равномерным сужением или расширением. Размер зрачков регулируется совместным действием мышц радужки – m. sphincter pupillae (суживающая) и m. dilatator pupillae (расширяющая). Их работа координируется вегетативной нервной системой: парасимпатическая вызывает сужение зрачка, а симпатическая – его расширение.

Сам по себе разный размер зрачков редко вызывает жалобы. Чаще дискомфорт приносят сопутствующие симптомы вызывающих анизокорию состояний (например, диплопия, фотофобия, боль, птоз, затуманенность, ограничение подвижности глазных яблок, парестезии и т.д).

Физиологическая анизокория

Не является патологией и рассматривается, как вариант нормы.

Характерные проявления:
• Анизокория выражена больше в темноте;

• реакция на свет сохранена, правильная;
• обычное различие в размерах зрачков до 1мм;
• при закапывании капель, расширяющих зрачок, симптом исчезает;
• при анизокории более 1 мм и наличии птоза в дифференциальной диагностике помогает кокаиновый тест (в норме).

Синдром Горнера

Вызывается поражением симпатической нервной системы, сопровождается в зависимости от локализации поражения птозом, миозом, энофтальмом, замедлением зрачковых реакций на свет и нарушением потовыделения (ангидрозом).

Характерные проявления:
• В освещенном помещении анизокория около 1 мм, но при снижении освещенности различие между зрачками увеличивается;
• при выключении освещения пораженный зрачок расширяется медленнее, чем здоровый;
• патологический кокаиновый тест;
• для более точной топической диагностики используется тропикамидовый или фенилэфриновый тест.

Парез или паралич глазодвигательного нерва

Нарушение парасимпатической иннервации зрачка в результате поражения третьей пары ЧМН обычно имеет компрессионную этиологию. В некоторых случаях состояние может иметь диабетическую и ишемическую природу, однако при этом зрачок затрагивается редко (около 33% случаев), а степень анизокории не сильно выражена (до 1 мм). Иногда происходит восстановление функций нерва аберрантным путем (аберрантная регенерация): от нервных волокон, иннервирующих глазодвигательные мышцы, начинают расти новые в сторону m. sphincter pupillae. Таким образом, при тех или иных движениях глазного яблока отмечается сужение зрачка.

Характерные проявления:
• Зрачок с пораженной стороны хуже реагирует на раздражители и расширяется в сравнении со здоровым;
• сопровождается птозом и ограничением движения глаза, изолированный мидриаз без вышеописанных симптомов практически никогда не встречается;
• возможно возникновение «зрачка псевдо-Аргайла Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
• сужение зрачка содружественно определенным движениям глаза (синкинезия);
• зрачок с поврежденной стороны более узкий в темноте и шире при ярком освещении;
• часто сопутствует приподнятость верхнего века в ответ на отклонение глазного яблока кнаружи (симптом псевдо-Грефе);
• может симулировать острый приступ глаукомы, сопровождаясь выраженными болями, отсутствием реакции на свет, однако, в отличие от него, боли возникают не только в глазу, но и при его движении, отсутствует отек роговицы.

Фармакологическая реакция на лекарственные препараты

Миоз (сужение зрачка) могут вызывать ацетилхолин, пилокарпин, карбахол, гуанетидин и другие. Мидриаз (расширение зрачка) вызывают атропин, скополамин, гоматропин, циклопентолат, тропикамид, адреналин, фенилэфрин, нафазолин, ксилометазолин, кокаин и иные препараты. При использовании атропина анизокория более выражена, чем при других причинах (обычно около 8-9 мм). При системном введении реакция будет двусторонней.

Характерные проявления:
• В зависимости от агента может наблюдаться как мидриаз, так и миоз;
• расширенный зрачок не реагирует на световые импульсы, приближение рассматриваемых предметов или действие 1%-ного раствора пилокарпина;
• в отличие от травматического повреждения радужки осмотр не выявляет иных патологических изменений (движения глазных яблок, веки, глазное дно, функции тройничного нерва в норме);
• в результате применения препаратов с мидриатическим эффектом может нарушаться ближнее зрение, улучшающееся при использовании плюсовых линз;
• препараты, вызывающие миоз, напротив, провоцируют развитие аккомодационного спазма и ухудшение зрения вдаль.

Механическое повреждение мышечного аппарата радужки

Является результатом травмы, хирургического вмешательства (например, удаления катаракты) или воспаления (увеита).

Характерные проявления:
• Осмотр в щелевой лампе является основным для установления диагноза;
• зрачок пораженного глаза расширен, не реагирует на свет и закапывание медикаментозных препаратов.

Внутричерепное кровоизлияние

Анизокория в данном случае возникает, как результат сдавления и смещения головного мозга в области ствола гематомой, образующейся вследствие черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и т.д..

Характерные проявления:
• картина характерная для основного заболевания;
• зрачок расширен обычно на стороне поражения, более выраженная степень расширения может свидетельствовать о тяжести кровоизлияния;
• отсутствует реакция на свет.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Сопровождается механической дисфункцией радужки и ухудшением зрачковых реакций.

Характерные проявления:
• Всегда сопровождается болью, отеком роговицы, повышением ВГД;
• зрачок наполовину расширен, не реагирует на свет.

Транзиторная анизокория

Может возникать во время головной боли при мигрени, а также проявляться совместно с другими признаками парасимпатической или симпатической дисфункции, возникшей по иным причинам.

Характерные проявления:

• диагностика осложнена из-за частого отсутствия симптомов на момент осмотра;
• при гиперактивности симпатической иннервации зрачковые реакции на свет в норме или замедлены, глазная щель шире со стороны поражения, амплитуда аккомодации в норме или минимально снижена;
• при парезе парасимпатической иннервации зрачковые реакции отсутствуют или значительно угнетены, глазная щель на вовлеченном глазу меньше, а амплитуда аккомодации выраженно снижена.

Состояния, проявляющиеся синдромом диссоциации «свет-близь», при котором отсутствует реакция зрачка на световой раздражитель, но есть реакция на приближение рассматриваемого предмета.

Синдром Парино

Возникает при поражении дорсальных (задних) отделов среднего мозга. Причиной его могут являться травма, сдавление и ишемическое поражение, опухоль шишковидной железы, рассеянный склероз.

Характерные проявления:

• Возможно возникновение зрачка «псевдо-Аргайла-Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
• паралич взора кверху;
• конвергенционно-ретракционный нистагм: при попытке взглянуть вверх глаза сводятся кнутри, а глазное яблоко втягивается в орбиту;
• приподнятость верхних век (симптом Кольера);
• пилокарпиновый тест в норме;
• иногда сопровождается отеком ДЗН.

Зрачок Аргайла Робертсона

Состояние, причиной которого является поражение нервной системы сифилисом.

Характерные проявления:
• Поражение двустороннее, характеризующееся маленьким размером зрачков, отсутствием их реакции на свет и сохранением ее при рассматривании близко расположенных предметов;
• слабый или отсутствующий эффект на воздействие мидриатиков;
• пилокарпиновый тест в норме.

Тонический зрачок Эди

Развивается при одностороннем нарушении парасимпатической иннервации из-за повреждения цилиарного ганглия или коротких ветвей цилиарного нерва. Чаще встречается у женщин 30-40 лет. Причиной является вирусная или бактериальная инфекция, поражающая нейроны цилиарного ганглия, а также дорсальных корешковых ганглиев.

Характерные проявления:
• Расширившийся зрачок может приходить в прежнее состояние длительное время;
• неправильная форма зрачка, связанная с сегментарным параличом m. sphincter pupillae;
• червеобразные радиально направленные движения зрачкового края радужки;
• медленное сужение зрачка на свету;
• после сужения такое же медленное расширение;
• нарушение аккомодации;
• зрачок лучше реагирует при фокусировке на ближние предметы, чем на свет, однако реакция может быть замедлена;
• может сочетаться с утратой Ахиллова и коленного рефлексов (синдром Эди-Холмса) и сегментарным ангидрозом (синдром Росса);
• хорошо расширяется при использовании мидриатиков;
• патологический пилокарпиновый тест

Диагностика анизокории

Начало диагностического поиска лежит в тщательном сборе анамнеза. Важно выяснить наличие сопутствующей патологии, давности проявлений и динамику их развития. В диагностике часто помогают старые фотографии пациента — на них можно определить, имелся ли данный симптом ранее или возник позже.

Такие ключевые моменты обследования, как определение размеров зрачков на свету, в темноте, их реакция и ее скорость, симметричность в различных условиях освещенности, помогают определить причину и ее ориентировочную анатомическую локализацию. При анизокории, выраженной больше в темноте, патологическим является зрачок меньшего размера (ослаблена способность расширяться). При анизокории, больше выраженной при ярком освещении, патологическим является зрачок большего размера (затруднено его сужение).

Дополнительные проявления, такие, как боль, двоение (диплопия), птоз, помогают в дифференциальной диагностике. Диплопия и птоз в сочетании с анизокорией могут указывать на поражение третьей пары (глазодвигательной) черепно-мозговых нервов. Боль часто свидетельствует о расширении или разрыве внутричерепной аневризмы, приводящей к компрессионному параличу третьей пары ЧМН, или расслаивающейся аневризме сонной артерии, но также характерна и для микрососудистых глазодвигательных нейропатий. Проптоз (выпячивание глазного яблока кпереди) часто является следствием объемных поражений орбиты.

Из дополнительных обследований наиболее часто необходимы МРТ или КТ. При подозрении на сосудистые аномалии показательными будут контрастная ангиография, доплеровское УЗИ.

Фармакологические тесты

Кокаиновый тест. Тест с 5% раствором кокаина (у детей используется 2,5% раствор) применяется для дифференциальной диагностики физиологической анизокории и синдрома Горнера. Оцениваются размеры зрачков до и через 1 час после закапывания капель. При отсутствии патологии они равномерно расширяются (допустима анизокория до 1 мм), в то время, как при наличии синдрома Горнера максимальное расширение зрачка на пораженной стороне не превышает 1,5 мм. В качестве замены кокаина может применяться 0,5-1,0% раствор апраклонидина.

Тропикамидовый и фенилэфриновый тесты. 1%-ные растворы тропикамида или фенилэфрина применяются для установления поражения третьего нейрона симпатической системы, при этом они не исключают ее нарушения на уровне нейронов первого и второго порядков. Методика проведения схожа с кокаиновым тестом, но измерения зрачков проводят через 45 минут после закапывания. Патологической реакцией является расширение менее 0,5 мм. Если после закапывания анизокория увеличилась более чем на 1,2 мм, то вероятность повреждения около 90%.

Пилокарпиновый тест. Пораженный зрачок чувствителен к слабому 0,125-0,0625%-ному раствору пилокарпина, который не действует на здоровый зрачок. Результат оценивается спустя 30 минут после закапывания.

Лечение анизокории

Так как анизокория является только симптомом, то лечение напрямую зависит от вызвавшей ее причины. Так, физиологическая анизокория не требует какой-либо терапии, так как не имеет в своей основе патологического процесса. Однако, если она является следствием какого-либо патологического процесса в организме, прогноз выздоровления может быть непосредственно связан с как можно более ранним началом лечения. При необходимости оно проводится совместно с неврологом или нейрохирургом.

Автор: Врач-офтальмолог
Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 13.02.2019

Читайте также:

• Глаукома: формы глаукомы, диагностика, лечение

• Увеиты: причины, симптомы, диагностика и лечение

• Катаракта: симптомы, диагностика, лечение