Клинические рекомендации по лечению болей в спине

Высокая распространенность в популяции боли в спине определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Боль в спине снижает активность, трудоспособность, ухудшает психоэмоциональное состояние, в отдельных случаях является угрозой для жизни. Согласно статистическим данным, у 15–20% пациентов с острой болью в спине велика вероятность ее хронизации. Это объясняется разными причинами: несвоевременным обращением за медицинской помощью, низким уровнем комплаентности, в отдельных случаях – ошибочными или неадекватными действиями врача. Сложный механизм развития боли в спине, бездоказательное установление причинно-следственной связи между полученными результатами дополнительных методов обследования и клиническими данными, использование традиционных схем лечения независимо от типа боли, недооценка коморбидной патологии затрудняют диагностику и лечение. Все это определяет актуальность проблемы боли в спине в целом и оптимизации диагностических и терапевтических подходов в частности [1–3].

Диагностика

На первом визите на основании детального сбора жалоб, анамнеза, неврологического и, при необходимости, соматического осмотра необходимо определить у пациентов тип боли по этиологии: специфическая, скелетно-мышечная неспецифическая и корешковая.
Причинами специфической боли могут быть заболевание внутренних органов или сосудов (аневризма брюшной аорты), ревматический, воспалительный или инфекционный процесс, первичная или метастатическая опухоль, метаболические нарушения и др. На высокую вероятность данного типа боли указывают симптомы «опасности» («красные флажки»): повышение температуры, травма в анамнезе, изменение веса тела за последний год, утренняя скованность, интенсивная ночная локальная боль, тазовые нарушения. При наличии одного из этих симптомов рекомендуется проводить неврологический и общесоматический осмотр, при необходимости – дополнительные лабораторные и диагностические обследования с привлечением узких специалистов.
После исключения специфической боли рекомендуется проводить дифференциальную диагностику неспецифической и корешковой боли в спине.
Неспецифическая скелетно-мышечная боль обусловлена механическим воздействием на связки, мышцы, сухожилия и фасции (мышечно-тонический или миофасциальный синдром), межпозвонковые диски, фасеточные суставы позвоночника (фасеточный синдром). Корешковая боль развивается в результате компрессии спинномозгового корешка или спинномозговых нервов [1–3]. Для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется придерживаться следующего алгоритма обследования.
1. Оценить положение больного, осанку, позу, походку, объем движения.
При болевом синдроме возможно формирование анталгической позы, которая уменьшает интенсивность боли, разгружает компримированный корешок. Анталгические позы бывают самыми разными вследствие уплощения лордоза, увеличения кифоза или формирования сколиотической установки. Анталгическая поза меняет походку – больной может сгибать ногу в суставах, прихрамывать и т. п. Для определения объема движений мы рекомендуем использовать функциональные тесты Минора, Петелина, Попелянского, Отта, Шобера.
2. Определить интенсивность, локализацию и характер боли.
Наиболее чувствительным методом для количественной оценки боли является визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Дополнительно используют вербальную шкалу (ВШ). Боль может быть локальной или диффузной с иррадиацией. Мышечно-тонический синдром при неспецифической боли – локальный. При миофасциальном синдроме боль может быть локальной или иррадиировать, но не по корешковому типу. Корешковая боль иррадиирует по ходу нерва. По классификации, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли (IAPS, 1994), острая боль продолжается до 12 нед., хроническая – свыше 12 нед. Некоторые авторы выделяют период подострой боли – от 6 до 12 нед. [1–3].
3. Оценить мышечную силу и мышечный тонус.
Мышечная сила оценивается по 5-балльной шкале. Мышечный тонус определяется при пальпации, выделяют 3 степени напряжения мышц. Для мышечно-тонического синдрома характерны боль и повышение мышечного тонуса, который ограничивает объем движения в соответствующем двигательном сегменте. Мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Боль уменьшается в покое и усиливается при движении. Для миофасциального синдрома характерны боль и наличие в одной или нескольких мышцах триггерных точек, которые представляют собой гипервозбудимую область, болезненную при пальпации. При корешковой боли возможны снижение мышечной силы и повышение мышечного тонуса. Мышечный спазм уменьшает подвижность нервных корешков, снижает их способность к растяжению. Проверяются следующие симптомы натяжения: Ласега, посадки, Бонне, Вассермана – Мацкевича, Нери, Дежерина.
4. Выявить сопутствующие симптомы.
Могут наблюдаться нарушения чувствительности: гиперестезия – повышение чувствительности; гиперпатия – извращенная чувствительность, отсутствует чувство локализации и отмечается неприятный оттенок ощущений; дизестезия – извращение чувствительности, при котором одно раздражение воспринимается как другое; парестезии – неприятные ощущения, возникающие без нанесения раздражений; анестезия – полная утрата того или иного вида чувствительности; сенестопатии (жжение, неприятные ощущения с психоэмоциональными наслоениями). При корешковой боли (при поражении заднего корешка) возможно нарушение всех видов чувствительности в соответствующем дерматоме. При неспецифической боли также могут быть нарушения чувствительности и сенестопатии.
5. Проверить сухожильные и периостальные рефлексы.
Исследование сухожильных и периостальных рефлексов важно для установления уровня поражения корешка или спинного мозга. Чаще отмечают понижение или выпадение рефлексов, но может быть гиперрефлексия, что указывает на симптомы раздражения определенных образований. При корешковом синдроме отмечается комплекс симптомов: боль, расстройство чувствительности, нарушение движения с развитием мышечной слабости вплоть до плегии, изменение тонуса и трофики мышц, снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов [1–3].
Далее для уточнения состояния позвоночника рекомендуется функциональная рентгенография с целью определения расположения позвонков, наличия аномалий и выраженности дегенеративно-дистрофического процесса. Необходимо учитывать, что нет четкой корреляции между выявленными изменениями и клинической картиной. При корешковом синдроме информативно нейровизуализационное исследование – магнитно-резонансная томография позвоночника (МРТ). МРТ отличается безвредностью и возможностью получить изображения с большой точностью, увидеть срезы позвоночного столба и спинного мозга, размеры и расположение грыжи. Алгоритм диагностики представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Диагностика боли в спине

Лечение

В остром периоде важной задачей является купирование боли. Для этого назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ) – основной фермент метаболизма арахидоновой кислоты, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. ЦОГ присутствует в организме в двух изоформах: ЦОГ-1 и -2. ЦОГ-1 находится во всех тканях и регулирует ряд физиологических функций. ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. По отношению к ЦОГ все НПВП разделяют на неселективные, или традиционные, селективные и высокоселективные. Неселективные НПВП ингибируют ЦОГ-1 и -2. Эта группа блокирует выработку простагландинов не только в очаге воспаления, но и в здоровых органах и клетках крови. В результате кроме положительного эффекта появляются побочные симптомы. Поскольку простагландины защищают слизистую желудка от агрессивного воздействия кислого желудочного сока, то при назначении традиционных НПВП высока вероятность развития гастропатий, повышен риск кровотечений. Возможны и другие побочные симптомы: снижение диуреза, тенденция к бронхоспазму, головокружение, повышение артериального давления.
Селективные НПВП ингибируют преимущественно ЦОГ-2, поэтому имеют улучшенный профиль безопасности. Производные оксикамов (мелоксикам) имеют ряд преимуществ по сравнению с другими селективными НПВП, не являются гепатотоксичными и не вызывают осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [4]. Мелоксикам имеет большой период полувыведения, максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг препарата достигается через 7 ч, время полувыведения составляет 20–24 ч. Это позволяет назначать его 1 р./сут, что значительно повышает комплаентность пациентов. Мелоксикам обладает длительным обезболивающим эффектом. Он не оказывает ингибирующего действия на образование протеогликана и не увеличивает синтез интерлейкина-1, поэтому не влияет негативно на хрящ и считается хондронейтральным препаратом.
С целью оптимизации результатов лечения, усиления анальгезирующего действия рекомендуется в схему терапии включать витамины группы В. Они имеют сложный механизм действия. Витамин В1 (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, играет роль коэнзима в цикле Кребса – основном цикле утилизации глюкозы с образованием энергии. Самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса, уменьшает интенсивность боли, парестезий, улучшает температурную и вибрационную чувствительность. Тиамин – это водорастворимая форма В1, она всасывается за счет активного транспорта, легко разрушается тиаминазой, поэтому не накапливается в организме. Жирорастворимая форма тиамина (бенфотиамин) эффективнее водорастворимой. Бенфотиамин всасывается за счет пассивной диффузии и обладает в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью, чем тиамин.
Витамин B6 (пиридоксин) является коферментом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов норадреналина, дофамина и миелиновой ткани, участвует в синтезе транспортных белков и гамма-аминомасляной кислоты, которая является важнейшим тормозным нейромедиатором ЦНС человека. Витамин B6 оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани, создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы.
Витамин В12 (цианокобаламин) в организме метаболизируется в метилкобаламин, который образуется в результате распада гомоцистеина. После активизации реакции трансметилирования из метионина синтезируется промежуточный продукт – S-аденозил-метионин, затем из него – фосфатидилхолин. Фосфатидилхолин – одна из самых распространенных молекул, входящих в состав клеточных мембран. Таким образом, витамин В12 является необходимым веществом, стимулирующим процессы регенерации. Витамин В12 участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, необходим для синтеза миелина, который входит в состав миелиновой оболочки аксонов ряда нейронов. Миелиновая оболочка выполняет не только защитные функции, но и ускоряет передачу нервных импульсов. Витамин В12 оказывает обезболивающее действие. Доказано, что терапия витаминами В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия одним из этих витаминов.
В комплексную терапию боли в спине при мышечном напряжении включают миорелаксанты. При боли на фоне дегенеративно-дистрофического процесса назначаются с первого дня обострения структурно-модифицирующие медленнодействующие препараты. При корешковой невропатический боли рекомендуются антиконвульсанты, среди которых хорошо себя зарекомендовал габапентин. Препарат имеет сложный механизм действия. Он оказывает модулирующее влияние на NMDA-рецепторы, блокирует α2δ-субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, блокирует потенциалзависимые N-кальциевые каналы, что приводит к снижению боли, аллодинии и механической гиперсенситивности. Габапентин обладает высокой терапевтической эффективностью. При постепенном подборе оптимальной дозы методом титрации хорошо переносится, побочные явления не выражены [5].
При остром болевом синдроме развитие воспалительной реакции приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, местным расстройствам гемодинамики и лимфодинамики, повышению сосудистой проницаемости и, как следствие, – накоплению жидкости в межклеточном пространстве. Отек может вызвать метаболические нарушения, вторичное расстройство кровообращения, местную гипоксию тканей вплоть до некроза [6, 7]. Выраженным и быстрым противоотечным действием обладает препарат L-лизина эсцинат. Он состоит из аминокислоты L–лизина и тритерпеновых сапонинов конского каштана. L–лизина эсцинат оказывает анальгетическое и антиэкссудативное действие посредством нормализации повышенной сосудистой проницаемости. Ингибирование активности аутолитических ферментов предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в соединительной ткани, которая их окружает. Проявляя антагонизм в отношении брадикинина и серотонина, препарат нормализует капиллярную проницаемость, улучшает микроциркуляцию и лимфоотток, уменьшает выраженность экссудативного и воспалительного процесса [8, 9]. L-лизина эсцинат вводят строго в/в медленно капельно в суточной дозе 5 мл, предварительно разведя в 50–100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Длительность лечения – 5–10 дней в зависимости от динамики терапевтического эффекта.
L-лизина эсцинат также показал свою эффективность в лечении хронического болевого синдрома у пациентов с грыжами одного или нескольких поясничных межпозвонковых дисков (сопровождающихся расширением корешковых вен конского хвоста, эпидуральных вен, центральных вен тела позвонка). Применение препарата способствовало регрессу отека корешков и спинного мозга и связанных с венозным застоем неврологических проявлений [10].
Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с болью в спине представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Лечение боли в спине

Из немедикаментозной терапии при боли в спине показаны физиотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж и лечебная гимнастика.
Таким образом, боль в спине различна по этиологии. Алгоритм диагностики включает комплексное обследование. Терапия боли в спине должна проводиться с учетом этиологии, патогенеза, стадии заболевания, клинического течения.

Источник

Год утверждения 2014

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

Определение и общая характеристика

Боль в нижней части спины (БНС) — боль, мышечное напряжение и/или скованность зоны между XII рёбрами и нижними ягодичными складками.

Синдром БНС не нозология, регистрационная категория М 54.5. в МКБ-10

Нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и интенсивностью боли.

Эпидемиология БНС

Распространенность 40-80%, хронической БНС 15-45%.

В США хроническая БНС — 15% трудоспособных, 27% пожилых, ежегодный прирост 11.6 % во всех группах.

У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль трансформируется в хроническую, а у 25–30 % рецидивирует в течение года и имеет неблагоприятный прогноз по выздоровлению.

Структура различных болевых синдромов в спине:

неспецифические 80-85%,
радикулопатии 10-15%,
специфические 1-5%.

Локализация хронических болевых синдромов (по H. Breivik с соавт., 2006):

без уточнения 24%,
нижняя часть спины 18%,
коленный сустав 16%,
голова 15%,
голень 14%,
суставы без уточнения 10%.

В РФ среди всех болезней хроническая боль в спине — 2 место по количеству дней и 3 место по случаям временной нетрудоспособности.

Около 42% инвалидов I — II группы страдают хроническим болевым синдромом в спине.

Классификация БНС

I. По длительности: 1) острая до 6 недель; 2) подострая 6 — 12 недель; 3) хроническая свыше 12 недель; 4) рецидивирующая — более 6 месяцев с окончания обострения; 5) обострение хронической — менее 6 месяцев с обострения либо не полностью купирующаяся.
II. По этиопатогенезу: 1) первичная; 2) вторичная.
III. По этиологии боли:

1. Вертеброгенные причины: 1) грыжа (пролапс) или протрузия диска; 2) спондилез; 3) остеофиты; 4) сакрализация или люмбализация; 5) спондилоартроз (фасет-синдром); 6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); 7) спинальный стеноз; 8) нестабильность ПДС; 9) переломы позвонков; 10) остеопороз; 11) опухоли; 12) деформации (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз); 13) функциональные биомеханические нарушения в межПДС с нарушением двигательного стереотипа.

2. Невертеброгенные причины: 1) миофасциальный болевой синдром; 2) психогенные; 3) отраженные боли; 4) эпидуральный абсцесс; 5) сирингомиелия.

IV. По локализации основного источника боли: 1) локальные; 2) отраженные;3) проекционные).

Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике

Категории пациентов:

с потенциально серьезной патологией;
с корешковой болью (радикулопатией);
с неспецифической БНС.

1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС:

наблюдение и лечение ВОП или участковым терапевтом;
еженедельная оценка динамики при острой или обострении хронической;
при хронической боли осмотр 1 раз в 4–6 недель;
информирование пациента о причинах боли;
исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня активности;
эффективное лечение боли;
коррекция тактики при неэффективности в течение 4–6 недель;
консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

2. Тактика ведения пациентов с радикулопатией:

консультация невролога;
МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника;
госпитализация в неврологическое /нейрохирургическое отделение:
интенсивный болевой синдром, не купирующийся 7 дней;
положительный симптом Ласега до 40° с двух сторон;
ликвородинамический тип боли;
присоединение онемения к 7-дневной боли.

3. Тактика ведения пациентов с признаками серьезной патологии (с «красным флажком»):

консультация и лечение у специалиста;
госпитализация для комплексного обследования и лечения.

«Красные флажки»:

старше 50–55 лет или моложе 18–20 лет;
не связана с движением или страдает более одного корешка;
серьезная травма позвоночника или связь с предшествующей травмой;
стойкая лихорадка;
ЗНО в анамнезе;
необъяснимая потеря массы тела;
неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая;
нарастающие неврологические симптомы;
пульсирующее образование в брюшной полости;
усиливающаяся в покое;
иммуносупрессия, ВИЧ, наркозависимость;
длительный прием глюкокортикоидов;
системное заболевание;
нарастание болевого синдрома;
без облегчения и уменьшения после лежания;
интенсивная и ежедневная боль в грудном отделе;
сформировавшаяся за короткий срок деформация позвоночника;
страдает общее состояние.

Диагностика

Особенности БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника:

множественные неврологические нарушения;
анатомические изменения;
признаки поражения других органов и систем.

Особенности инфекционного поражения позвоночника:

лихорадка выше 38°С более 3 дней;
ночной гипергидроз;
локальная болезненность и повышение температуры в паравертебральной области.

Особенности первичной или метастатической опухоли позвоночника:

беспричинная потеря более 5 кг за 6 месяцев пациентом старше 50 лет;
боли в покое и ночью при анамнезе ЗНО;
отсутствие улучшения после месяца активного консервативного лечения;
выраженная боль дольше месяца;
постепенное нарастание спинальной неврологической симптоматики.

Особенности спондилоартрита:

БНС более 3 месяцев у пациента моложе 40 лет;
воспалительный ритм боли;
асимметричное поражение суставов нижних конечностей;
энтезит;
передний увеит.

Особенности компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза:

уменьшение боли лежа;
без выпадения функции корешков и спинного мозга;
появление при незначительной физической нагрузке;
менопаузальная женщина старше 55 лет.

Особенности боли при вторичном стенозе позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»:

интенсивная и не купируемая НПВП;
усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе и лежа;
положительный симптомом Дежерина;
онемение и парестезии в нижних конечностях, преимущественно по задней и боковой поверхности;
онемение в промежности, половых органах и верхней трети внутренней поверхности бедер — «седловидная» анестезия;
усиливающаяся при нагрузках и ходьбе слабость в ишиокруральных мышцах и стопах;
нарушение функции тазовых органов;
выраженное снижение глубоких рефлексов в нижних конечностях.

Характерно для серьезных поражений спинного мозга или позвоночника:

множественные неврологические нарушения;
анатомические изменения позвоночника;
признаки поражения других органов и систем.

Характерно для корешковой боли (радикулопатия):

сочетание с прострелами или тянущей болью по боковой или задней поверхности ноги;
часто боль в ноге сильнее;
симптомы натяжения корешков;
парестезии и онемение в соответствующем дерматоме;
снижение глубокого рефлекса на стороне радикулопатии;
слабость мышц и атрофии в соответствующем миотоме;
мышечно-тонический синдром (дефанс) с рефлекторным напряжением паравертебральных мышц на стороне поражения;
удовлетворительное общее состояние больного.

Характерно для неспецифической БНС:

диффузная ноющая без неврологической симптоматики;
часто в люмбосакральном отделе и бедрах;
дебют в 20–55 лет;
связана с движением;
удовлетворительное общее состояние.

Характерно для рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома при БНС:

вовлечение любых пара- и экстравертебральных мышц, преимущественно грушевидных, средних ягодичных и поясничных паравертебральных;
провоцируемая движением тупая, глубокая боль в спазмированной мышце («короткая» боль);
пальпация мышцы напряжена и болезненна.

Характерно для миофасциального болевого синдрома при БНС:

мышечный спазм;
болезненные мышечные уплотнения;
триггерные точки;
зона отраженных болей;
миофасциальные нарушения при перенапряжении;
при пальпации мышца спазмирована, болезненна, с локально повышенным тонусом;
активность триггерных точек.

Обязательные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома:

локальная боль;
«тугой» тяж в мышце при пальпации;
участок повышенной чувствительности в «тугом» тяже;
паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
ограничение объема движений.

Дополнительные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома (один из трех):

воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
локальное вздрагивание при пальпации или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»);
уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования неспецифической БНС международные рекомендации не усматривают.

При отсутствии «знаков угрозы» обследование можно отложить на 4–6 недели до купирования боли, поскольку нет связи клиники с морфологическими изменениями.

Обследование показано при БНС более 6 недель: клинический анализ и биохимия крови, ПСА, рентгенография поясничного отдела позвоночника.

Обследование и консультация специалиста при «знаке угрозы».

Рентгенография позвоночника оправдана:

при «знаке угрозы»,
при острой БНС дольше 1 месяца,
при хронической БНС.

КТ/МРТ позвоночника обоснована:

прогрессирование неврологической спинальной и корешковой симптоматики,
подозрение на инфекционный процесс,
высокая вероятность хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска.

Показания для денситометрии:

женщина с БНС старше 65 лет,
постменопаузальная женщина моложе 65 лет при наличии факторов риска,
мужчина старше 70 лет,
взрослый с переломами при минимальной травме,
заболевания и состояниях, приводящие к снижению минеральной плотности костной ткани.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи выполняются при «знаках угрозы».

Определение ПСА необходимо при подозрении на ЗНО предстательной железы.

Остеосцинтиграфия после рентгенографии — по показаниям, для диагностики онкологических заболеваний.

Электронейромиография применяется для диффдиагностики при радикулопатии и спинальном стенозе, не показана для диагностики хронической неспецифической боли.

Обследование при неспецифической БНС по стандарту МЗ РФ от 24.12.2007 г:

клиническое обследование;
общий анализ мочи;
клинический анализ крови;
рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
по показаниям: рентгенография таза, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия костей.

Обследование при БНС и радикулопатии:

консультация невролога;
рентгенография поясничного отдела позвоночника;
МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника;
электронейромиография нижней конечности при «выпадении» функции корешка.

Обследование при БНС, обусловленной серьезной патологией позвоночника:

консультация специалиста (невролог, нейрохирург, онколог и др.);
рентгенография поясничного отдела;
МРТ или МСКТ поясничного отдела;
клинический анализ крови и общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
ПСА;
денситометрия;
остеосцинтиграфия.

Причины развития хронической боли в спине:

Психосоциальные факторы риска наиболее статистически значимы и потенциально модифицируемы.
Комбинация дегенеративных изменений позвоночника и повреждений структур вследствие микротравматизации и неадекватной нагрузки.
Дисфункциональный болевой синдром в виде фибромиалгии, синдрома раздраженной кишки, интерстициального цистита и др.
Результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации.

Факторы риска хронизации и рецидивов БНС:

анамнез БНС;
эпизод утраты работоспособности из-за БНС за последние 12 месяцев;
БНС с иррадиацией в ногу и поражение корешков;
курение, злоупотребление алкоголем;
психосоциальные проблемы;
неправильное восприятие болезни;
плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость.

Факторы поддержания хронической БНС и утраты трудоспособности — «желтые флажки»:

убежденность в опасности БНС;
вера в неизлечимость болезни;
уверенность в эффективности пассивных методов и нежелание активного участия в процессе лечения;
аггравация со значительным ограничением активности, избеганием посильных нагрузок;
депрессия и тревожность;
социальная дезадаптация.

Лечение хронической БНС

Цели терапии:

максимально быстрое и полное купирование боли;
восстановление работоспособности;
предотвращение рецидивирования и хронизации боли.

Тактика лечения пациента:

информирование о причинах боли и доброкачественности её природы;
исключение постельного режима при достаточной повседневной активности;
эффективное лечение;
коррекция тактики после 4–12 недель неэффективного лечения.

Основные методики лечения хронической БНС

Неоднозначное отношение к массажу и отказ от его использования в Европе.
Не рекомендуется:
постельный режим и тракционная терапия;
ношение бандажей и корсетов;
физиотерапия (лазеротерапия, диатермия, ультразвук, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) из-за недоказанности эффекта.
Эффективно изменение представления пациента о боли при когнитивно-поведенческой психотерапии.
НПВС:
короткими курсами при обострении;
нет доказательств преимущества одного НПВС перед другим;
при неэффективности и выраженной боли используют трамадол и трансдермальные системы с фентанилом.
Миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен):
показаны при мышечном генезе БНС: мышечно-тонический или миофасциальный синдромы;
при неэффективности и выраженных нейропсихологических расстройствах с тревожностью и нарушением сна показаны короткие курсы бензодиазепинов (диазепам).
Антидепрессанты:
эффективны норадренергические и норадренергическисеротонинергические;
СИОЗС менее эффективны;
анальгетический эффект не зависит от уровня депрессии.
Антиконвульсанты:
нет доказательств эффективности для лечения хронической боли;
в РФ при хронической нейропатической боли применяют прегабалин, габапентин, карбамазепин ретард.

Препараты для лечения хронической БНС с максимальной суточной дозой

1. Ненаркотические анальгетики и НПВС:

Диклофенак: до 150 мг/сут п.о.; 3 мл (75 мг) в/м;
Кетопрофен: до 150 мг/сут п.о.; 2 мл (100 мг) в/м;
Мелоксикам: до 15 мг/сут п.о.; 1,5 мл (15 мг) в/м;
Парацетамол: до 3000 мг/сут п.о.

2. Наркотические анальгетики:

Трамадол до 100 мг/сут п.о.; 1-2 мл (50-100 мг) в/м;

3. Миорелаксанты (курс 2-6 недель):

Тизанидин до 12 мг/сут п.о.;
Толперизон до 450 мг/сут п.о; 1 мл (100 мг) в/м;
Баклофен до 30 мг/сут п.о.

4. Местные анестетики (для блокад):

Прокаин до 250 мг/сут;
Лидокаин до 250 мг/сут.

5. Кортикостероиды (для блокад, при обострении/неэффективности НПВС):

Дексаметазон: до 4 мг/сут в/м, до 12 мг/сут в/в капельно;
Бетаметазон: до 7 мг/сут в/м.

6. Антидепрессанты и нормотоники (курс 1–3 месяца):

Амитриптилин до 75 мг/сут п.о.;
Венлафаксин до 75 мг/сут п.о.;
Дулоксетин до 60 мг/сут п.о.;

7. Транквилизаторы:

Алпразолам до 1 мг/сут п.о (высокая тревожность, курс 1–2 месяца);
Феназепам до 2 мг/сут п.о. (обострение/неэффективность миорелаксантов, курс 1–2 недели);
Диазепам до 10 мг/сут п.о. (обострение/неэффективность миорелаксантов, курс 1–2 недели).

Дополнительные методики при неэффективности стандартных подходов (после консультации невролога/нейрохирурга):

лечебные медикаментозные блокады;
инъекции в активные триггерные зоны при миофасциальном синдроме;
мультидисциплинарный подход: медикаментозное лечение, образование пациента, ЛФК, регулярная психотерапия с участием инструктора ЛФК, терапевта и др.;
радиочастотная деструкция нервов фасеточных суставов;
миниинвазивные внутридисковые электротермические воздействия;
автоматизированная чрезкожная дискэктомия;
чрескожная лазерная поясничная дискэктомия и нуклеопластика;
эпидуральные инъекции кортикостероидов и анестетиков;
эпидуральный адгезиолизис;
интратекальное введение лекарственных средств;
хроническая эпидуральная нейростимуляция задних столбов спинного мозга.

Источник