При раке простаты болит голова

Рак предстательной железы занимает третье место среди всех причин смерти мужчин от раковых заболеваний. Однако при выявлении этого заболевания на ранних стадиях можно добиться существенных результатов в лечении. Каковы причины и симптомы рака предстательной железы. Как установить диагноз и как лечить в зависимости от стадии заболевания мы постараемся изложить в этом разделе сайта.

Что такое рак предстательной железы?

Рак предстательной железы распространенное заболевание. Например, в США ежегодно регистрируется 234 000 новых случаев и 27 000 мужчин умирают от этого заболевания. Рак предстательной железы отличается от других раковых заболеваний тем, что у многих пожилых мужчин он может существовать, не имея клинических проявлений. Нередко такое течение рака предстательной железы у пожилых мужчин сопровождается медленной прогрессией, ограниченным ростом в пределах органа. Такие мужчины скорее умирают от других заболеваний, чем от рака предстательной железы. С другой стороны рак предстательной железы может вести себя крайне агрессивно, с быстрым ростом и метастазированием, угрожая жизни мужчины. Поэтому для правильного лечения пациентов крайне важно различать формы течения рака.

Причины и риск развития рака предстательной железы.

Причины рака предстательной железы являются предметом интенсивных исследований. Надо полагать, что заболевание носит многофакторный характер. Надо отметить, что возраст имеет важное значение. Диагноз рака предстательной железы в возрасте до 40 лет — казуистика. Известны данные Американского Национального Института Здоровья, из которых следует, что в возрасте от 40 до 59 лет заболеваемость составляет 1 на 55 мужчин, а возрасте от 60 до 79 лет 1 на 6 мужчин. Эта связь с возрастом прослеживается и по показателям смертности от онкологических заболеваний. В возрасте от 60 до 79 лет 10% мужчин умирают от рака предстательной железы, тогда как в возрасте старше 80 лет  почти у четверти мужчин причиной смерти является рак предстательной железы. Во всем мире рак предстательной железы занимает третье место среди онкологических заболеваний и шестое среди причин смертности у мужчин.

Существуют заметные различия в распространенности рака предстательной железы в зависимости от региона проживания. Максимально  заболевание представлено в Северной Америке и Западной Европе. Очень редко рак предстательной железы встречается среди японцев и корейцев, а также жителей Центральной Америки и Западной Африки. Причины этого явления состоят в особенностях питания, генетической предрасположенности у мужчин, проживающих в различных регионах. Известно и о расовой предрасположенности к заболеванию раком предстательной железы. Наиболее распространен рак предстательной железы среди чернокожих мужчин. Частота рака у мужчин этого цвета кожи составляет 200 случаев на 100 000 населения. Заболеваемость среди белых мужчин и азиатов вдвое меньше. Кроме того, у чернокожих мужчин рак предстательной железы часто выявляется на поздних стадиях заболевания и имеет худший прогноз, чем у представителей другого цвета кожи.

Фактором риска является наследственность, причем риск соотносится со степенью родства (отец, брат, дядя). Имеет значение возраст, при котором у родственников установлен диагноз рак предстательной железы. Например, чем в более молодом возрасте диагностирован рак предстательной железы у отца, тем выше риск заболевания у сына. В целом наследственность повышает риск развития рака предстательной железы в 8-10 раз.

Существуют доказательства того, что заболеваемость раком предстательной железы у мужчин, в рационе которых отмечается высокое потребление жиров. Разница в частоте рака предстательной железы может быть связана и с количеством употребляемых в пищу соевых белков. Известно, что жители Японии и Кореи в 90 раз больше употребляют сои, чем представители Северной Америки и Западной Европы. Защитная роль этого продукта обусловлена двумя компонентами, которые содержаться в пище на основе сои — генистеин и даидцеин, которые действуют как слабые эстрогены. Эстрогены, как известно, подавляют рост рака предстательной железы. Ряд исследователей считают, что низкая заболеваемость раком предстательной железы жителями Азии обусловлена потреблением зеленого чая. Риск развития рака предстательной железы снижается и за счет других компонентов пищи. К ним относятся ликопин и селен, которые богато представлены в помидорах и овощах красного цвета. Ликопины являются мощными антиоксидантами, защищающими клетки от раковой трансформации. В исследованиях выявлено, что при употреблении томатов, хотя бы два раза в неделю риск развития рака предстательной железы снижается на 37%. 

В ходе клинических исследований оценивающих влияние селена на заболеваемость раком кожи было отмечено, что в группе пациентов принимавших селен в сравнении с плацебо заболеваемость раком предстательной железы снижалась на  63%. Витамин «D» также привлек внимание специалистов, занимающихся эпидемиологией рака предстательной железы. Было отмечено, что более высокая заболеваемость раком предстательной железы у пожилых мужчин обусловлена снижением уровня витамина «D» и нарушением поглощения ультрафиолета.

Каковы симптомы рака предстательной железы?

На ранних стадиях заболевания может не быть каких-либо специфических симптомов. Симптомы рака предстательной железы  относятся к мочеполовой системе (учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче или сперме, болезненные эякуляции) и к метастазированию рака в кости скелета (боль в костях таза, бедер), а также общие симптомы (снижение веса, потеря аппетита, депрессия).

Диагностика рака предстательной железы.

В настоящее время основными амбулаторными методами скрининга рака предстательной железы у мужчин являются определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) и пальцевое ректальное исследование. Возраст, при котором уже необходимо мужчине провести скрининг на рак предстательной железы и показаться урологу остается спорным. Однако большинство экспертов склоняются к мнению, что здоровые мужчины в возрасте 50 лет должны это сделать. У мужчин с высокими факторами риска (наследственность и т.п.) исследование уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование нужно сделать после 40 лет.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проводится на боку или в коленно-локтевом положении. Врач вводит указательный палец в прямую кишку и ощупывает предстательную железу, оценивая при этом её размеры, контур, однородность, плотность, болезненность, степень подвижности прямой кишки над железой. Несмотря на простоту, это исследование достаточно ценное, поскольку зачастую позволяет выявить и другую патологию со стороны прямой кишки. Пальцевое ректальное исследование не является единственным методом позволяющим исключить наличие рака предстательной железы. Поэтому ПРИ всегда нужно сочетать с определением уровня ПСА.

Простатический специфический антиген (ПСА). ПСА в сочетании с пальцевым ректальным исследованием повышает вероятность выявления рака предстательной железы. ПСА — антиген, вырабатываемый предстательной железой. Уровень его определяется путем забора венозной крови и исследования лабораторным способом. Этот анализ выполняется амбулаторно и не требует специальной подготовки пациента. В идеале забору крови для исследования ПСА не должны предшествовать катетеризация мочевого пузыря и другие инструментальные исследования мочевых путей, трансректальное ультразвуковое исследование. Кроме того, уровень ПСА может повышаться в течение 24-48 часов после сексуального контакта, поэтому рекомендуется воздержаться от сексуальных отношений за трое суток до исследования ПСА.

При «здоровой простате» весьма незначительное количество простатического антигена будет попадать в кровь из предстательной железы. Однако существуют состояния и заболевания предстательной железы, при которых повышенный уровень ПСА не будет, является следствием ракового поражения органа. Одним из таких заболеваний является увеличение предстательной железы, часто именуемое как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Другой наиболее частой причиной повышения ПСА считается воспаление предстательной железы (простатит).

Продолжаются дебаты и относительно периодичности исследования уровня ПСА. Согласно рекомендациям авторитетнейшей организации AUA (американская ассоциация урологов) уровень ПСА необходимо определять ежегодно у мужчин старше 50 лет, с такой же периодичностью но после 40 лет у мужчин с высокой степенью риска. Некоторые эксперты полагают, что у мужчин с уровнем ПСА 2,5 нг/мл и нормальными данными пальцевого ректального обследования при первом посещении уролога ПСА можно определять один раз в два года. Однако недостатком такого подхода является вероятность упустить быстрорастущие формы рака предстательной железы. Предложены некоторые дополнительные способы оценки ПСА, такие как скорость и плотность ПСА, отношение уровня ПСА к возрасту, соотношение свободного и общего ПСА.

В настоящее время уже не вызывает сомнения, что пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА — это методы ранней диагностики рака предстательной железы. Однако нужно помнить, что повышение ПСА может быть следствием ДГПЖ и простатита. Только у 18% — 30% мужчин с повышением уровня сывороточного ПСА от 4 до 10 нг/мл подтверждается диагноз рака предстательной железы. У пациентов с уровнем ПСА выше 10 нг/мл рак предстательной железы обнаруживается в 42% — 70% случаев.

Биопсия предстательной железы.

Биопсия предстательной железы проводится под ультразвуковым контролем с помощью специального биопсийного пистолета. Пациенту назначается очистительная клизма накануне и в день проведения биопсии, а также антибактериальный препарат широкого спектра действия (например, ципрофлоксацин). После введения антисептического раствора в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик. При этом врач, проводящий биопсию, оценивает размеры и структуру предстательной железы, обращая внимание на наличие «темных» гипоэхогенных участков, которые могут свидетельствовать в пользу рака. Однако не всегда рак предстательной железы является «видимым». Далее с помощью специальной иглы и пружинного устройства (пистолет) из различных участков предстательной железы забираются цилиндрической формы кусочки ткани для гистологического исследования. Как правило, выполняется, 10-12 вколов в ткань предстательной железы. Количество,  вколов, зависит от уровня ПСА, объёма предстательной железы, и какая по счету проводится биопсия. Иногда количество столбиков расширяется до 24-28. Средняя продолжительность биопсии предстательной железы 20-30 минут. Полученный материал отправляется к патоморфологу (врач, специализирующийся на изучении тканей человека, определяя какая нормальная, а какая отличается от нормы — воспаление, рак, доброкачественная опухоль). По результатам гистологического исследования делается заключение о наличие рака предстательной железы, степени злокачественности и прорастания в капсулу. Для оценки степени агрессивности опухоли используется шкала Глисона. В соответствие с этой шкалой сумма от 2 до 4 расценивается как опухоль с низкой агрессивностью, 5-6 легкая агрессивность, 7 — умеренная, 8-10 крайне агрессивный рак предстательной железы.

Обычно трансректальная биопсия предстательной железы переносится хорошо. Повышение температуры наблюдается не более, чем у 2% пациентов. Антибактериальная терапия продолжается в течение 5 дней после процедуры. Примесь крови в моче и эякуляте достаточное распространенное явления, которого не стоит пугаться.

Стадирование рака предстательной железы.

После гистологического исследования, при котором обнаружен рак предстательной железы, проводится определение его степени по системе «T» — опухоль.  

Клинические стадии рака предстательной железы. Классификация TNM AJCC (2002)

T1a — опухоль обнаружена случайно при гистологическом исследовании резецированной железы (ТУР) и занимает 5% и менее от общего объёма препарата (Глисон < 6)

T1b — опухоль обнаружена случайно при гистологическом исследовании резецированной железы и занимает более 5% от общего объёма препарата (Глисон ≥ 6)

T1c — не пальпируемая опухоль, обнаружена при биопсии, в связи с повышением уровня ПСА.

T2a —  опухоль ограничена пределами простаты, поражает не более чем половину одной доли

T2b — опухоль ограничена пределами простаты, поражает более половины одной доли

T2c — опухоль ограничена пределами простаты, поражены обе доли железы

T3a — опухоль прорастает капсулу предстательной железы

T3b — опухоль врастает в семенные пузырьки

T4 — опухоль распространяется на смежные органы (сфинктер уретры, прямую кишку, стенки таза)

N1 — метастазы в регионарные лимфоузлы

M1a —  метастазы в отдаленные лимфоузлы

М1b — метастазы в кости

М1c- метастазы иной локализации

Для определения распространенности и метастазирования рака предстательной применяются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), остеосцинтиграфия. Показаниями к расширенному обследованию (т.е. метастазирование рака предстательной железы) возникают, когда уровень ПСА выше 10 нг/мл или Глисон более 7.

Для рака предстательной железы свойственен полиморфизм течения заболевания. Решение о методах лечения формируется на основании стадии заболевания, уровня ПСА, сумме Глисона, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Некоторыми экспертами делались попытки разработать  схемы, позволяющие оценить степень риска и прогрессии заболевания. Наиболее известная из них таблица Партина. Тем не менее, все эти прогностические таблицы носят достаточно условный характер. Поэтому в процессе наблюдения или лечения может потребоваться проведение специальных обследований МРТ, МР-спектроскопия, остеоцинтиграфия. Эти методы позволяют оценить, имеется ли прогрессия опухоли и её метастазирование. При раке предстательной железы распространение опухоли обычно носит каскадный характер. Вначале опухоль прорастает капсулу предстательной железы, далее распространяется на семенные пузырьки и смежные органы, затем метастазирует в лимфоузлы и наконец в кости, легкие, головной мозг и другие органы. Исходя из этих соображений, не целесообразно выполнять остеосцинтиграфию у пациентов с выявленным после биопсии раком предстательной железы с суммой Глисона менее 6 и ПСА менее 10 нг/мл. Также нет необходимости в КТ или МРТ таза у пациентов с ПСА менее 10 нг/мл и суммой Глисона менее 7.

Часто задаваемые вопросы

Существует ли профилактика рака предстательной железы?

До сих пор продолжаются споры о возможности профилактики рака предстательной железы. Некоторые эксперты полагают что антиандрогены (финастерид, дутастерид) могут предотвратить вероятность развития рака предстательной железы. Другие настроены более скептически, считая, что антиандрогены способны замедлить прогрессию только хорошо дифференцированных элементов опухоли, менее дифференцированные элементы становятся доминирующими и опухоль прогрессирует. Конечно здоровый образ жизни, рациональное питание, регулярное посещение уролога являются общими способами профилактики заболеваемости, в том числе и раком предстательной железы.  В клинических исследованиях отмечалась роль антиоксидантов (витамин «Е», селен) в профилактике рака предстательной железы. Тем не менее, в современных исследованиях показано, что  витамин «Е» не снижает риск рака предстательной железы.

Каковы перспективы при  раке предстательной железы? 

С улучшением диагностики рака предстательной железы на ранних стадиях выживаемость пациентов значительно улучшилась. Предполагается , что 99% мужчин с локализованным или местно-распространенном раке предстательной железы при адекватном лечении достигают 5-летней выживаемости. При метастатическом раке 5-летняя выживаемость равна 33%.